Boletim 35 da SBMCP

Uma publicação da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé * Filiado à International Federation of Foot and Ankle Societies (IFFAS)

Dicas de técnica cirúrgica

Summer meeting

Jubileu de Ouro

Sindrome do impacto no
tendão calcâneo

Prevenção, diagnóstico e
tratamento do pé
diabético

Agenda

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EMOÇÃO, RECONHECIMENTO, REVERÊNCIA E ... PALMAS

   De um lado, uma audiência emocionada, de pé, batendo palmas por tempo prolongado, como não se via há muitos anos. De outro, o Professor Manlio Napoli, recebendo uma placa alusiva ao Jubileu de Ouro da implantação do grupo do pé do IOT. Junto a mim o pioneiro, olhos marejados de lágrimas, não conseguiu falar. Na homenagem simples, merecida e espontânea não couberam discursos ou salameques. O reconhecimento ao velho pioneiro foi marcado pela postura emocionada da platéia, momento histórico assinalado de forma sincera por palmas, palmas... muitas palmas.
   Predestinado é o homem que, pressentindo o futuro, faz com que sua obra transcenda os limites de sua época. Visionário, ele propicia os saltosque vão marcar gerações vindouras. Sempre à frente. Assim tem sido a vida de Manlio Napoli. Dedicado aos estudos do pé, esteve sempre adiante, liderando os seus pares e inúmeros alunos. Pé direito, pé direito, pé esquerdo, pé esquerdo... E oi ciclo da marcha, alternando o apoio e o balanço, marcou a sua vida. Pés andando, correndo, saltitando... Pés de moça bonita, pés descalços, pés doentes do enfermo que claudica. Sempre os pés... buscando entender os seus mendros e interrogações. Consciente da sua importância e do seu papel maior, o de levar o homem ao encontro do seu próprio destino. Professor Napoli, os cirurgiões do pé agradecem pela implantação do núcleo original no IOT, semeadura que deu frutos e propiciou o desenvolvimento de várias sementes. Transcorridos 50 anos, o nosso professor tem o privilégio de contemplar a sua obra, que inclui, como filha dileta e quase balzaqueana, a Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (SBMCP). Ela tem sido, fiel aos preceitos que motivaram a sua fundação, um verdadeiro aglutinador de quantos se dedicam à cirurgia do pé em nosso país.
Professor Manlio Mario Marco Napoli, ao pronunciar o seu nome somos remetidos imediatamente, como sinônimo, ao verbete cirurgia do pé no Brasil.
   Obrigado.

SERGIO VIANNA
Presidente da SBMCP

DICAS

TÉCNICA CIRÚRGICA Como cirurgiões, sabemos que, muitas vezes, o que muda o resultado de uma cirurgia é um detalhe que não está exposto no livro-texto. Este espaço do nosso boletim será dedicado a descrição de dicas que tornam determinada técnica cirúrgica mais eficiente, fácil e/ou rápida. *Técnica do joystick* para sesamoidectomia lateral** Uma vez indicada a sesamoidectomia por artrose, sesamoidite, pseudartrose ou qualquer outra razão, devemos optar pelo tratamento mais adequado. Sem dúvida, a abordagem plantar é a mais direta e, dessa forma, a mais atraente. Porém o risco de problemas cicatriciais, provocando dor residual, restringe a sua ampla utilização. A abordagem medial (a mesma do hálux valgo) requer ampla incisão e grande exposição articular. A abordagem dorsal apresenta baixo risco de problemas cicatriciais e, habitualmente, requer uma incisão pequena. Mas o acesso ao sesamóide lateral fica dificultado pela sua profundidade no campo cirúrgico, sobretudo naqueles pacientes que não tern hálux valgo. Nesses casos, a técnica aqui descrita facilita a exposição e a remoção do sesamóide lateral, assim como o fechamento do gap deixado pela sesamoidectomia. A fragmentação excessiva do sesamóide muitas vezes dificulta a transfixação, por isso outras alternativas devem ser consideradas.		Representação esquemática do fio de Kirschner funcionando como um joystick e da remoção do sesamóide lateral
		Uma incisão com 1 a 1,5cm de extensão é realizada dorsalmente no primeiro espaço intermetatarsiano. Através de uma dissecção romba, a cápsula articular lateral é incisada e o sesamóide lateral, visualizado. Um fio de Kirschner de 3mm de espessura é introduzido através da incisão, transfixando o sesamóide lateral (Figura). A utilização de um afastador do tipo bone spreader facilita ainda mais a exposição. O fio de Kirschner funciona como um joystick e torna mais fácil o controle sobre o sesamóide lateral, o qual é tracionado lateralmente, e um fio de sutura é passado ao seu redor. Depois, ele é cuidadosamente removido e as extremidades do fio são amarradas, promovendo o fechamento do gap, do tecido celular subcutâneo e da pele.
		JOSE ANTONIO VEIGA SANHUDO 2° Secretario da SBPMC
NOTICIAS
SUMMER MEETING De 29 a 31 de julho realizou-se, em Seattle (EUA), o 20th Annual Summer Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). O congresso reuniu representantes de diversas partes do mundo, tendo em pauta temas polêmicos da atualidade. Além dos tradicionais temas livres, houve espaço para discussão de casos e workshops. Foi um momento de reciclagem, com direito a períodos de lazer e convívio social. Uma chance para proveitosos contatos com grandes expressões da cirurgia do pé.		Estavam presentes, entre outros, Osny Salomao, Caio Nery, Androsoni, Magalhaes, Sanhudo, Felipe Alloza, Veronica e Sergio Vianna, profissionais sempre preocupados com a aquisição de novos conhecimentos. Ainda em relação ao evento, cabe registrar um fato que orgulha a nossa Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (SBMCP), mostra a dimensão do nosso país nessa área e serve como fator estimulante para que outros colegas estejam presentes nos próximos congressos. Trata-se do trabalho apresentado por Verônica Vianna: Subtalar Arthrodesis for Complications of Intraarticular Calcaneal Fractures: Long-Term Follow-up with Gait Analysis.
2 - Boletim da SBMCP- Ano 9 - n⁰ 35

EVENTO

JUBILEU DE OURO

John Gould

Manlio Napoli, a grande homenagem

No estande da SBMCP, Gould, Hui Li e cirurgiões do pé

Blasfêmia (?)

"Toda vez que estiverdes reunidos em torno das afecções do pé, ele estará convosco..."

Este plágio beira o sacrilégio! Entretanto esta foi a aura
do Jubileu de Ouro.
Não há dúvida de que a recompensa maior é ver
frutificadas a criação e sua evolução.
A percepção de que a cirurgia do pé atingiu, no nosso
meio, a plenitude e o auge ficou estampada no alto nível
científico, com maciço comparecimento e prazerosa
confraternização.
0 grande destaque deste evento talvez tenha
sido o notável embate das gerações de atuais e de
futuros. O espetáculo do esgrimir entre
a experiência e o conhecimento foi soberbo. A inovação do programa propiciou que um determinado tema fosse esmiuçado pelo Dr. John Gould e, em seguida, debatido.
Ouvimos e fomos ouvidos. O resultado: vitória da sabedoria!
Dos rincões, todos estiveram presentes! Falava-se
o brasileiro com os seus regionalismos peculiares:
os chimangos, os uai e trem, os coxas-brancas,
os barrigas-verdes, os que deslizam nos SSS, os que trocam
o Lpor R, os cabras da peste, enfim, os 404 participantes
que trouxeram sua graça e seus abraços.
É por isso que toda a congregação em torno do pé está fadada ao sucesso. Assim será em Poços de Caldas (dezembro/2004), Gramado (abril/2005) e no Congresso das Internacional Federation of Foot and Ankle Societies (IFFAS) (3rasil/2008), etc.
Na somatoria ele + ele (um eterno e outro longevo), ambos criadores, eles estarão sempre entre nós!

Boletim da SBMCP- Ano 9 - n⁰ 35 - 3

SEÇÃO LIVRE
SÍNDROME DO IMPACTO NO TENDÃO CALCÂNEO
	Entre todos os guerreiros que a frota grega conduzia a Tróia o mais irresistível e também o mais bravo era Aquiles... Era invulnerável e impenetrável ao ferro por ter sido mergulhado, quando criança, nas águas do Estige. Uma parte, porém, não foi protegida, pois fora seguro pelo calcanhar, local da vulnerabilidade e onde foi atingido fatalmente em uma batalha. Esse forte nome do forte guerreiro foi conferido, na Antiguidade, ao mais forte e volumoso tendão do corpo humano, o tendão de Aquiles, que hoje é discriminado na Nomina Anatomica como tendão calcâneo, que também tem sua vulnerabilidade, apesar da robustez. O tendão calcâneo é formado pela confluência dos músculos gastrocnêmio e sóleo e tem aproximadamente 15cm de comprimento e 1cm de diâmetro. Estando inserido no calcâneo, participa ativamente, e com grande responsabilidade, da flexão plantar de tornozelo e pé, movimento essencial para caminhar e correr. Esse forte tendão é capaz de suportar cerca de quatro vezes a força máxima gerada pelo seu músculo correspondente. A força que atua no tendão calcâneo varia de acordo com a atividade realizada, sendo cerca de 2.000N na caminhada, 4.000N no trote e 7.000N na corrida. Assim, o estresse pode se aproximar do estresse de tensão, que resultaria em ruptura (± 8.000N). A participação mais intensa da população em atividades esportivas recreacionais e competitivas pode ocasionar maior sobrecarga e estresse das estruturas musculoesqueléticas e, consequentemente, maior número de casos de lesões tendíneas. As tendinopatias provem do somatório de diferentes fatores intrínsicos e	extrínsecos, e a detecção de alguns deles pode abreviar o processo, quando não evitar a patologia. As lesões tendíneas do membro inferior são as mais comuns associadas ao tendão de Aquiles, estimando-se que desordens deste tendão afetem cerca de 6,5% a 18% dos esportistas, em especial os corredores, não importando se de elite ou nao. Pode-se observar a ocorrência de dois picos cronológicos mais importantes: entre 30 e 35 anos e entre 45 e 50, devendo-se destacar que os indivíduos acima de 50 anos vem surgindo nas estatísticas, uma vez que esse grupo cresce entre os desportistas. As desordens desse nosso tendão podem ser divididas ou classificadas de acordo com sua localização (próximas ao músculo, no corpo ou na sua inserção), tempo (agudas ou crônicas) ou, ainda, segundo grau de acometimento histológico (peritendinite, tendino se), além de poderem representar rupturas que, por sua vez serão completas ou incompletas. O microtrauma repetitivo ao tendão causado pela saliencia anômala do processo posterior do osso calcãneo pode resultar em resposta inflamatória que, se não for adequadamente reparada, culminará em processo inflamatório crônico e possivel degeneração desse forte e importante tendão (síndrome de Haglund). Os diferentes estágios dessa especial tendinopatia de Aquiles nos encaminham a diferentes condutas e abordagens terapêuticas, que poderão variar desde o uso de medicamentos, repouso relativo, orteses, passando por tratamento fisioterápico, acupuntura, até a necessidade de cirurgia em casos mais graves da patologia. O entendimento da causa, o adequado tratamento e a possibilidade de prevenção dessas lesões, portanto, tornam-se grandes desafios e sao determinantes no resultado final.

			Figura 2 - Corte de ressonância magnética que possibilita a análise concomitante do tendão e das bursas. Impacto sobre o tendão
	Figura 1 - Radiografia em perfil do retropé evidenciando proeminência anômala do processo posterior do calcâneo
4 - Boletim da SBMCP- Ano 9 - n⁰ 35

SEÇÃO LIVRE

	Figura 3 - Posicionamento do paciente em decúbito ventral, com preparo para abordagem por via artroscópica posterior; portais póstero-lateral e póstero-medial. Atenção especial deve ser dispensada aos feixes vasculonervosos		Figura 4 - Entrada de ótica de 2,7 mm com irrigação e aspiração concomitantes e acesso ao alvo pelo portal contralateral para instrumentação
	Figura 5 - Localização de interface calcâneo/tendão		Figura 6 - Desbridamento de reação inflamatória crônica/bursite com utilização de minishaver (lâmina de partes moles). Regularização de proeminência óssea com minishaver (lâmina óssea)
	Figura 7 - tendão livre de impacto		Figura 8 - Radiografia em perfil do retropé no pós-operatório

	A abordagem cirúrgica, quando indicada, é geralmente realizada pela via aberta paratendínea longitudinal, que possibilita a abordagem da saliência óssea, das bursas e do foco de impacto no próprio tendão. Uma técnica alternativa é a via artroscópica posterior, que permite a regularização do contorno e o desbridamento da bursite local, além da plastia		tendínea com menor agressão e visualização ampliada das estruturas. A via aberta fica ainda como opção viável em caso de necessidade ou dificuldade pela via artroscópica.
			JOSÉ FELIPE MARION ALLOZA Membro titular da SBMCP

Boletim da SBMCP- Ano 9 - n⁰ 35 - 5

COMO EU TRATO
PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO

	O pé diabético, mais que uma complicação do diabetes, deve ser considerado uma situação clínica bastante complexa, podendo acometer pés e tornozelos de indivíduos portadores de diabetes mellitus. Assim, pode reunir comemorativos clínicos característicos e em graus variados, isoladamente ou em conjunto, como perda da sensibilidade protetora dos pés, presença de úlceras em diferentes estágios evolutivos, deformidades, infecções, amputações e, também, comprometimento vascular periférico. Estima-se que existam cerca de 16 milhões de pacientes portadores de diabetes mellitus nos Estados Unidos, onde aproximadamente 798 mil novos casos são diagnosticados anualmente. No Brasil, os dados ainda são incertos, mas a estimativa é de que já contamos com cerca de 10 milhões de diabéticos, e de que pelo menos 50% deles ainda desconhecem o diagnóstico. Complicações do diabetes constituem a mais comum indicação de hospitalização dos seus portadores. Cerca de 15% das internações hospitalares estão diretamente relacionadas com diabetes, sendo que 25% delas relacionam-se com o comprometimento dos pés. A Associação Americana de Diabetes (ADA) calcula que mais de 50 mil das amputaçães dos membros inferiores realizadas anualmente sejam decorrentes de complicações do diabetes. Aproximadamente dois terços dos portadores de diabetes de longa duração tem sido vistos com sinais clínicos e sintomas sugestivos de neuropatia diabética, o que pode afetar as esferas sensitiva, motora e autonômica. O envolvimento da inervação sensitiva cutânea e a perda da sensibilidade protetora dos pés são considerados os	principais fatores de risco primário para o desenvolvimento das úlceras plantares em portadores de diabetes, e tambem os precursores de eventuais amputações, sejam parciais ou totais, do membro inferior. As úlceras nos pés, as infecções e as amputações são consideradas as principais preocupações entre os diabéticos. A educação e os cuidados preventivos são fatores primordiais para o entendimento e a execução de todos os programas referentes a abordagem do pé diabético. Dessa forma, vale a pena ressaltar alguns cuidados considerados simples, mas cruciais para uma adequada orientação: • lavar os pés diariamente; • secá-los muito bem, sobretudo entre os dedos; • manter a pele limpa e hidratada por meio de loções lubrificantes apropriadas (não usá-las entre os dedos); • checar os pés todos os dias. Pode-se utilizar um espelho ou solicitar a ajuda de algum familiar ou amigo de confiança; • usar, freqiientemente, lixas de unha para os cuidados ungueais; • trocar de meias diariamente, dando preferência as brancas; • manter os pés aquecidos e protegidos por meio de calçados bem adaptados e confortáveis; • nunca andar descalço; • verificar o interior dos calçados todos os dias; • manter a glicemia sob controle e disciplinar-se conforme as orientações médicas regulares de profissionais treinados e familiarizados integralmente com a abordagem interdisciplinar do pé diabético; • não fumar.
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COMO EU TRATO
Neuroartropatia de Charcot
	AA neuroartropatia de Charcot é uma situação clínica bastante grave e que compromete muito a qualidade de vida do indivíduo. Além disso, caso não seja abordada apropriadamente, ameaça a manutenção do membro. O típico paciente portador de artropatia de Charcot encontra-se entre a quinta e sétima decadas de vida, com pés insensíveis, acima do peso, apresentando diabetes de longa duração e tentativas hiperemicas de remodelação óssea, culminando, na grande maioria das vezes, em pés bastante deformados, com ou sem úlceras. O objetivo do tratamento da artropatia de Charcot nos pés é obter como produto final um pé plantígrado e estável, livre de úlceras e que possa ser acomodado em calçados apropriados. Nos estágios iniciais da doença (desenvolvimento e coalescência), um bom controle metabólico do diabetes e um adequado manuseio ortótico muitas vezes levam a resultados desejáveis e conduzem esses pés ao estágio de estruturação e resolução final em que se atinge o objetivo esperado. Caso se obtenha, no estágio de resolução, um pé que não seja plantigrado ou estável, ou que se apresente até desarticulado, contendo úlceras recorrentes, com ou sem infecção secundária, e que não possa ser sapatável, a opção cirúrgica deve ser considerada. Amputações Tive a oportunidade de morar nos Estados Unidos e me familiarizar integralmente com o tratamento do pé diabético, com a reabilitação do amputado e com o tratamento avançado de feridas. Considero essa área de atuação bastante carente de profissionais realmente envolvidos e familiarizados com a abordagem adequada do tema. Tive experiências fantásticas e aprendi a lidar muito bem com o mundo dos portadores de pé diabético e dos amputados. As amputações dos membros inferiores devem ser vistas não como procedimentos de salvamento ou de última escolha, indicadas somente após terem sido exauridas todas as possibilidades disponíveis para a manutenção da extremidade, e sim de uma forma bastante otimista e real, por serem o início de um
		processo de reabilitação e por proporcionarem, muitas vezes, a reintegração social e afetiva dos pacientes. São procedimentos técnicos altamente especializados, requerendo do ortopedista envolvido familiaridade com as doenças que acometem pés e tornozelos de uma maneira geral. Além disso, são fundamentais o conhecimento dos níveis de amputação possíveis e de todo o processo de reabilitação, a habilidade técnica e o entendimento e acompanhamento evolutivo das soluções protéticas disponíveis. Mensagem final É importante que todos se conscientizem de que o pé diabético pode assumir uma forma clínica bastante grave que, além de comprometer bastante a qualidade de vida dos portadores de diabetes e ameaçar não só a manutenção do membro mas também da vida, onera demais economicamente os pacientes, a sociedade e os sistemas de saúde públicos ou privados. Assim, a abordagem interdisciplinar do pé diabético, quando desempenhada por profissionais treinados e bem preparados em sua essência e totalidade, informando, educando e assistindo não só os pacientes, mas também a todos que se interessam pelo tema e por essa problemática, torna-se um dos pontos fundamentais no desfecho favorável desse cenário.
		FÁBIO BATISTA Membro Titular da SBMCP
Boletim da SBMCP- Ano 9 - n⁰ 35 - 7

NOTÍCIAS

MEMÓRIA

EDITAL DE CONVOCAÇÃO
PARA ASSEMBLÉIA
ORDINÁRIA

Dando cumprimento ao estipulado no Capítulo III, artigo 10, do Estatuto da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé, convocamos todos os membros para a assembléia ordinária que se realizará no dia 31 de outubro, por ocasião do 36^oCongresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia.

O encontro será 'as 13h00, na sala 3 - prof. Achilles de Araújo - do Riocentro. O endereço é Av. Salvador Allende 6.555, barra da Tijuca, Rio de Janeiro - RJ.

RESGATANDO O PASSADO

I Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé
Rio de Janeiro - RJ
8 e 9 de julho de 1977

I CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA E CIRURGIA DO PÉ
RIO - 8 - 9 DE JULHO DE 1977 HOTEL NACIONAL

Da esq. p/dir. os Drs. Osny Salomão, Márcio Ibraim de Carvalho, Antonio Viladot (Espanha), Luiz Tito de Castro Leão, Manlio Mario Marco Napoli, Hampar Kelikian (EUA), Donato DÁngelo e Farid Jorge

AGENDA
INSCREVA-SE COM ANTECEDÊNCIA
I ENCONTRO LUSO-BRASILEIRO DE MEDICINA E CIRURGIA DO PÉ VII JORNADA SUL-MINEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA				XII CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA E CIRURGIA DO PÉ Hotel Serra Azul - Gramado - RS
10 e 11 de dezembro de 2004				20 a 24 de abril de 2005
Informações: +55 35 3721 3851 phisaeventos@veloxmail.com.br www.sbmcp.org.br				Informações com a Secretaria Executiva Rua Vieira de Castro, 150 / cj.501 - 90040-320 Santana - Porto Alegre -RS - Tel./fax: (51)3330 1134 vjs@vjs.com.br - www.sbmcp.org.br