Boletim 34 da SBMCP

Uma publicação da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé * Filiado à International Federation of Foot and Ankle Societies (IFFAS)

Dicas de Leitura

Cartas

Na Era da
Modernidade

Artroscopia do
Tornozelo e
do Pé:
Aspectos Atuais
da Técnica

Lesões fibulares

Agenda

Alameda Lorena, 1304 sl. 1108
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Tel/Fax: 3082 2518
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TREINAMENTO EM
CIRURGIA DO PÉ

Para que se exija uma formação mínima do ortopedista/ especialista em Cirurgia do Pe, duas premissas se fazem presentes. Uma, que sejam definidos os limites do que se considere o indispensável àquele especialista. Outra, que existam locais e profissionais disponíveis a implantar programa de treinamento em Cirurgia do Pe. Ambas envolvem aspectos polêmicos, a serem administrados, com prudência, pela SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA E CIRURGIA DO PE. Entendendo-se por Sociedade todos os seus membros, num movimento participativo e democrático. E tendo como objetivo real a elevação do nível de qualificação profissional. Num primeiro momento, o tema fez parte da pauta da última reunião da Diretoria, como balão de ensaio, dando mostras de que alimentará discussão acalorada. Em seguida, encaminharemos o assunto para foruns mais abrangentes, buscando o máximo de opiniões possíveeis. Para tanto disponibilizaremos a própria internet, através da nossa página. Nesta missão estão especialmente incorporados os colegas Wilson Rossi e Tulio Diniz Fernandes. Já foi elaborado um documento inicial, com sugestões, e que servirá como instrumento embrionário do texto final. Pensamos que o tema deve ser discutido segundo um paradigma de qualidade, que, entretanto, não dispense os parâmetros da nossa realidade. O emocional não deve sobrepor-se ao racional. Interesses particulares são muito pequenos diante do que se pretende construir. Os nossos propósitos estarão se concretizando na medida em que passarmos a receber o retorno dos colegas e percebermos no ar o debate e proposições que enriqueçam o que buscamos aprimorar.

SERGIO VIANNA
Presidente da SBMCP

RESGATANDO O PASSADO

CARTAS

O flagrante é do VI Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé (Curitiba-PR, 26 a 28 de março dc 1992). Na primeira fila, da esquerda para a direita: Fernando Fonseca, Manlio Napoli, Giacomo Pisani, Roberto Santin e Marcelo Mercadante. Atrás: Antonio Carlos Flores, Donato D'Angelo, Osny Salomao.

Teste de Thompson
Há tempos que vimos observando importante controvérsia em relação ao TESTE DE THOMPSON, para a ruptura do tendão do calcâneo. Chamou-nos atenção o capítulo "Tendinopatias do Pé e Tornozelo", de autoria do Dr. Sérgio Vianna, contido no livro recém-lancado pela SBOT "Ortopedia do Adulto", onde afirma: "No teste positivo a flexão plantar não ocorre em função da continuidade do tendão" (página 266). Isto está perfeitamente de acorclo com o trabalho original de Thompson, cópia do qual aqui incluo. Porém, há várias publicações onde se afirma o contrário, ou seja, o teste positivo seria para um tendão normal e o teste negativo quando houvesse ruptura. Cito, por exemplo, o recente livro de Ortopedia, cujo editor é o Prof. Dr. Tarcisio Eloy de Barros, além do fascículo "Propedêutica do Tornozelo e Pé Adulto", a página 20, publicado pela Escola Paulista de Medicina (com a colaboração do Grupo Ache). Isto posto, gostaríamos de sugerir que, nurna próxima edição do Boletim da SBMCP — que é o orgão oficial da nossa entidade —, fosse esse fato esclarecido de uma vez por todas. Atenciosamente.
Walter Harris.

NOTA DO EDITOR - Prezado colega Walter Harris.
A carta que nos enviou, se não tivesse sido escrita por você, só poderia ter sido por você mesmo. Nela são contundentes os seus traços. Clareza, com emprego da palavra exata, texto muito arrumado, compromisso com o rigor científico. Sempre pronto ao diálogo. O formalismo balizando a sua imagem e as suas ações. A nosso juízo, e com conformidade com os trabalhos de Thompson (Acta Orthop Scandinavica 1962; 32:461-5) (J Trauma 1962; 2;126-9), o teste, descrito com o paciente ajoelhado numa cadeira, é positivo quando não ocorre a flexão plantar ao se pressionar a massa muscular do triceps sural. Com forte abraço. Sergio Vianna/Antonio Augusto Couto de Magalhaes.

Fac-simile da carta
enviada pelo doutor W. Harris
em 27 de março de 2004

DICAS DE LEITURA

Gregory P. Guyton, MD; Mark S. Mizel, MD. What's New In Foot And Ankle Surgery. JBJS.v.85-A,n.3,p.576-82,March 2003.
Os autores fazem uma revisão do que há de novo em cirurgia do pé e tornozelo.

Michael J. Coughlin, MD; Robert C. Shenk, MD. Lateral ankle reconstruction.Foot and ankle, v.22, n.3, p. 256-58, March 2001.
Os autores descrevem mais uma técnica para reconstrução ligamentar lateral do tornozelo, que utiliza o tendão do músculo gracilis. Expõem as vantagens em se usar este tipo de procedimento.

Mark. S. Mizel, MD; Paul J. Hecht, MD.; John V. Marymont, MD, and H. Thomas Temple, MD. Evaluation and treatment of chronic ankle pain. JBJS. v86a, p.622-32, March 2004.
Os autores fazem uma revisão das principais causas de dor crônica no tornozelo, exame físico correspondente e tratamento.

Sandro Giannini, MD.; Francesca Vannini, MD. Operative treatment of osteocondral lesions of talar dome: current concepts review. Foot and ankle international, v.25, n.3, if p. 168-75, March, 2004.
Os autores propõem as indicações para o tratamento das lesões osteocondrais do talus, salientando as vantagens e desvantagens de cada método.

ISNAR DE CASTRO FILHO
Membro da SBMCP

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NA ERA DA MODERNIDADE
	HOMEPAGE SBMCP É MAIS SERVIÇO AO ASSOCIADO E INFORMAÇÃO GLOBAL
	Estatutariamente organizada, a Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé está aparelhada também com os instrumentos que permitem a necessária divulgação da vida orgânica da entidade - Revista, Boletim e Homepage. O site da SBMCP - http://www.sbmcp.org.br - representa a presença da entidade na modernidade. Com um design atual, a página virtual da Sociedade tem caráter técnico-informático ágil e leve, permitindo rapida navegação nas inúmeras telas que oferecem serviço e informação em nove assuntos distribuidos no menu principal. O site dispõe de mecanismos importantes, como busca, e segurança: o médico associado à SBMCP se cadastra, e com login e senha pode acessar locais exclusivos, como leitura de atas, foruns de casos clínicos e debates eventuais online em tempo real através de chat.	Nas áreas de livre navegaçao, a página da Sociedade oferece logo na abertura as notícias atuais - aviso sobre a realização dos principais eventos para a especialidade, por exemplo. Um espaço para leigos responde dúvidas levantadas com mais frequência por pacientes, oferecendo urna alternativa de informação para o grande público. O Presidente da SBMCP, Sergio Vianna, avalia a chance de integrar mais a entidade a partir do site: - A página da Sociedade serve ainda como importante elo de cooperação dos membros em fazer críticas e sugestões via online, permitindo incrementar a comunicação virtual com a consequente melhoria da trajetória da SBMCP. Também é importante lembrar que serão bem vindos casos bem documentados para discussões técnicas usando esta notável ferramenta de integração.

	FUNCIONAL E HISTÓRICO
	O site da Sociedade Brasileira de Medicina e e Cirurgia do Pé oferece ao médico internauta a possibilidade de atualizar seu cadastro pela tela do computador. Basta ir ao menu principal, no topo da tela, e clicar em Cadastro. A tela abre um formulário onde o futuro associado poderá digitar seus dados e enviar os campos preenchidos diretamente a SBMCP. De posse da senha, o médico passa a ter acesso a páginas exclusivas, como Atas e Casos Clínicos. Na área de livre navegação, a homepage da Sociedade	expõe em Galeria - ítem disponível no botão A SBMCP, do menu principal — fotos da inauguração do mural de fotos de presidentes da entidade, ocorrida durante o 34° CBOT. A galeria de fotos, idealizada pelo associado Mauro Fuchs, encontra-se na sede da SBMCP, em São Paulo. Pelo site é possível ainda ter acesso livre a todas as edições impressas do Boletim da SBMCP, que são estampadas na tela do computador com um clique na opção Boletins, do menu principal. Estão disponíveis as edições na íntegra desde o número , publicado em outubro de 1994.

Boletim da SBMCP- Ano 9 - n⁰ 34 - 3

ATUALIZAÇÃO
A ARTROSCOPIA DO TORNOZELO E DO PÉ: ASPECTOS ATUAIS DA TÉCNICA
	Desde 1931, quando Burman relatou pela primeira vez o uso de um artroscópio na articulação do tornozelo e descreveu sua anatomia artroscópica, tem-se a impressão de que a artroscopia do tornozelo, devido ao tamanho da articulação e ao formato convexo da superfície dorsal do talus, não seja viável. Durante a década de 70, autores japoneses, como Watanabe, Chen e Ikeuchi, desenvolveram instrumentais mais delicados e técnicas adequadas para a articulação. A partir dos anos 80, a literatura norte-americana já mostra um maior número de relatos, mas sem nenhuma grande casuística. Mas na década seguinte, o artroscopio passou a ser utilizado com maior frequência. Hoje, o procedimento é utilizado rotineiramente como um método diagnóstico e como meio de tratamento de diversas patologias intra-articulares. A artroscopia do tornozelo apresenta diversas vantagens sobre a artrotomia: 1- permite a inspeção direta de toda a superficie articular, sem múltiplas artrotomias ou osteotomias dos maléolos; 2 - os ligamentos podem ser examinados enquanto se aplica estresse na articulação; 3 — os procedimentos são possíveis sem exposição cirúrgica adicional ou outras dissecções; 4 — a morbidade é menor e o tempo de recuperação é rnais rápido¹. As desvantagens devem-se principalmente a anatomia do tornozelo. As estruturas neurovasculares podem ser lesadas na via de acesso. O tornozelo também é menor e apresenta maior estabilidade óssea que o joelho, ocorrendo assim uma maior limitação da liberdade de movimentos com o instrumental. Devem-se destacar ainda as desvantagens próprias do método artroscópico, como o custo do instrumental, a necessidade de toda uma equipe treinada, incluindo enfermeiros e circulantes, e a curva de aprendizado, relativamente longa¹. A artroscopia do tornozelo é atualmente utilizada tanto para o tratamento de patologias como para o diagnóstico². Permite realizar a remoção de corpos livres; biopsiar a sinóvia e fazer a sinovectomia de processes inflamatórios crônicos; avaliar, desbridar e perfurar lesões osteocondrais; desfazer adesões; avaliar e tratar fraturas osteocondrais agudas, irrigar e desbridar a artrite séptica do tornozelo; retirar osteófitos; desbridar a artrite pós-traumática ou degenerativa; remover causas de impacto intra-articular; fazer a avaliação intra-articular pré-reconstrucao ligamentar e explorar o tornozelo em casos de dor persistente de etiologia não determinada. As contra-indicações estão relacionadas basicamente àquelas situações onde ocorre uma diminuição do espaço articular². Portanto, uma moderada artrite degenerativa, más condições de pele e alterações neurovasculares podem ser consideradas relativas. O procedimento se torna inviável nas infecções de partes moles adjacentes ao tornozelo, infecções sistêmicas, artrite degenerativa grave e anquilose. OS PORTAIS A abordagem artroscópica básica do tornozelo envolve três portais anteriores, três portais posteriores e os portais transmaleolares e teanstalares. Além destes, portais acessórios são descritos. Porém, na maior parte dos casos, somente dois ou três portais são necessários para a execução dos procedimentos, sendo que a seleção daqueles que devem ser usados depende da localização da lesão e do procedimento a ser realizado. Os mais frequentemente utilizados são os portais antero-lateral, antero-medial e o postero-lateral.	Guhl descreveu os portais transmaleolares lateral e medial para a abordagem de lesões osteocondrais do tálus que fossem inacessíveis através dos outros portais. Dado que as lesões condrais no tornozelo são mais frequentes no lado medial, o portal transmaleolar medial é mais usado. O portal é estabelecido sob visão artroscópica, usando-se um fio de Kirschner 1.5mm e um guia especialmente projetado. Estes portais devem ser evitados em pacientes com esqueleto imaturo, infecções ou distrofia simpático-reflexa. Os portais transtalares foram criados para o tratamento de lesões osteocondrais do tálus, com o intuito de se evitar perfurar a superfície cartilagínea da tíbia e mesmo a do tálus caso esteja íntegra. O fio de Kkschner é passado a partir da face lateral ou medial do tálus em direção à lesão, e com o auxílio de um fluoroscópio o osso subcondral é perfurado até o limite da cartilagem, que é mantida intacta. Conti e colaboradores descreveram uma técnica muito interessante no tratamento das lesões condrais - onde o osso subcondral é praticamente substituido através de um portal transtalar. INSTRUMENTAL Normalmente, para a artroscopia do tornozelo, recomenda-se o instrumental de 2,7mm, ótica curta, com angulação de 30°, que permite maior mobilidade dentro da articulação. A infusão do soro normalmente é através da gravidade, mas o uso de uma bomba pode ajudar a controlar o volume e a pressão articular. Outros instrumentos comumente usados são os "probes", "baskets" e "raspers", que, de preferência, devem ser de tamanho adequado a articulação do tornozelo. A artroscopia do tornozelo pode ser realizada com um artroscópio de 4,5mm, mas muitas vezes o tamanho da ótica e do instrumental não permite uma abordagem adequada de determinados pontos da articulação. MÉTODOS DE DISTRAÇÃO Diversos autores recomendam a distração para melhorar a visibilidade da articulação. Permite melhor manuseio do instrumental e acesso a estruturas posteriores. Fixador externo — atualmente existem fixadores próprios para a artroscopia, mas outros fixadores infantis podem ser utilizados, como o tipo Wagner, que permite controlar a distração. Os pinos de Schanz normalmente sao inseridos na tíbia e no calcâneo. Tração com faixa crepe — caso não se tenha à mão os outros métodos ou haja algum problema (quebra do instrumental, por exemplo), a faixa crepe sempre pode ser utiliizada. A tração pode ser feita pelo auxiliar ou pelo próprio cirurgião, usando o peso de seu corpo. Outros — ja existem distratores não invasivos especialmente destinados ao uso no tornozelo (acufex). PROCEDIMENTOS SELECIONADOS IMPACTO DE PARTES MOLES O impacto de partes moles tern sido cada vez mais descrito na literatura. De tratamento fundamentalmente artroscopico, o diagnostico ainda e muitas vezes clfnico, caracterizado por uma dor articular, normalmente apos uma entorse onde nao ha melhora clinica, mesmo apos um tratamento conservador bem realizado. Ocorre uma hipertrofia da sinovia que e pincada nos movimentos de flexo-extensao, levando a cronificacao e perpetuação num verdadeiro círculo vicioso.
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	São descritos impactos antero-laterais (os mais frequentes), antero-medial, antero-centtal e posteriores. Outra estratura descrita, que também pode se manifestar como impacto, é a porção intra-articular do ligamento tíbio-fibular, que pode estar rota ou mesmo hipertrofiada. O tratamento nestes casos é simplesmente a remoção do tecido alterado. Porém o maior problema nestes casos é o diagnóstico definitivo: a ressonância magnética ainda não é uma unanimidade, e as possibilidades de outros diagnósticos seguindo uma entorse de tornozelo são muito grandes e devem ser obrigatoriamente excluídas. ARTRODESE DE TORNOZELO Os resultados descritos referentes as artrodeses realizadas por via artroscópica são bastante animadores^3,6. A agressão às partes moles e mínima, o pós-operatório, menos complicado, e os índices de consolidação, semelhantes, porém ligeiramente mais cedo em casos realizados por via artroscópica em um estudo comparativo. Porém deve-se destacar a dificuldade técnica do procedimento, que por sua vez resulta numa curva de aprendizado relativamente longa. Existe ainda a impossibilidade da correção de deformidades, sendo, portanto a artroscopia indicada somente nos casos de artrodese "in situ". Foram acompanhadas, durante um período de oito anos por Glick et cols³, 34 artrodeses do tornozelo realizadas utilizando-se uma técnica artroscópica. A taxa de consolidação foi de 97% e o tempo médio até a fusão foi de nove semanas; 86% dos pacientes apresentaram resultados bons ou excelentes. Não houve infecção incisional ou lesão neurológica. Houve uma consolidação viciosa e outra complicação adicional menos importante. O método artroscópico utiliza um abrasivo para desnudar as superfícies da cartilagem, seguido pela osteossintese com parafusos. O tempo médio para a consolidação é significativamente menor do que para as outras técnicas de artrodese, o que apressa o período de recuperação. O período mais curto até a fusão é provavelmente o resultado da mínima desperiostização que é realizada durante o procedimento. A baixa morbidade de tal técnica elimina a necessidade de hospitalização na maioria dos casos. Não houve sequela adversa a longo prazo. Esta é a maior serie j's publicada sobre artrodeses do tornozelo via artroscópica. Os seus resultados demonstraram várias vantagens da artrodese do tornozelo via artroscópica sobre os métodos cruentos de artrodese do tornozelo. O benefício mais profundo é a redução do período até se obter uma fusão sólida. A media de tempo para a consolidação clínica e radiológica após a artrodese aberta é de três a 12 meses. Na sua série, o tempo médio de consolidação após a artrodese via artroscópica foi de nove semanas, com um alcance de seis a 16 semanas. A rápida taxa de consolidação é, provavelmente, devido a ausência do descolamento periosteal necessário para a realização da técnica, deixando, portanto, a circulação local intacta para criar uma fusão rápida e sólida. Outra vantagem da artrodese artroscópica é o tempo significativamente menor do período de hospitalização e recuperação. O procedimento é realizado geralmente em bases	ambulatoriais ou com uma única diária hospitalar. O período mais curto de fusão permite a carga total rnais precocemente do que as outras técnicas de fusão. A mobilização pós-operatória mais rápida torna essa via particularmente benéfica aos pacientes mais idosos e aqueles com artrite reumatóide que não podem tolerar períodos longos sem carga no pós-operatório. Pequenas incisões e menor dissecção das partes moles tornam a artroscopia do tornozelo mais vantajosa em pacientes com doenças vasculares, dermatológicas, diabéticas, auto-imunes e outras alterações clínicas que poderiam contra-indicar um procedimento cirúrgico com uma ruptura significativa de partes moles. A indicação principal da artrodese artroscópica é a artrose grave do tornozelo com deformidade mínima. O cirurgião e o restante da equipe devem estar familiarizados com a técnica artroscópica. O cirurgião deve conhecer bem as técnicas convencionais da artrodese do tornozelo, caso o procedimento artroscópico deva ser abandonado. As desvantagens das fusões artroscópicas do tornozelo são: o tempo cirúrgico do procedimento pode durar muito até ser completado devido a montagem do equipamento artroscópico e a tarefa laboriosa de raspagem artroscópica com o "burr"; a técnica artroscópica não consegue abordar as deformidades com uma angulação ou translação muito intensa da articulação tibiotársica (mais de 10 a 15 graus de desalinhamento em valgo ou varo requer uma raspagem artroscópica extensa e uma remodelação das superfícies articulares e muito dificil de ser obtida artroscopicamente); de modo similar, mais de 10 mm de translação anterior ou posterior da articulação tibiotársica é difícil de ser corrigida por causa da limitada dissecção das partes moles realizada durante o procedimento. Os pacientes portadores de deformidades mais intensas do tornozelo devem ser encaminhados para a fusão aberta e não-artroscopica. Da mesma maneira, é difícil substituir ou compensar as grandes perdas ósseas usando só o artroscópio, o que poderia ser necessário nos casos de necrose avascular do tálus ou na revisão da artroplastia total. Além dessas contra-indicaçõs, não esquecer também da infecção ativa e da neuroartropatia. A artrodese do tornozelo via artroscopica oferece muitas vantagens sobre os métodos cruentos, e é um método perfeitamente confiável como opção de tratamento nos casos de artrite do tornozelo com deformidade óssea mínima. Em alguns casos, ela pode ser a técnica de escolha mais indicada devido a baixa morbidade e da volta rápida da marcha. Num ambiente adequado, o procedimento artroscópico fornece uma alternativa confiavel aos métodos cruentos tradicionais de artrodese do tornozelo. Uma técnica artroscópica e outra técnica cruenta com ostectomia maleolar foram utilizadas para a artrodese do tornozelo e comparadas por Myerson et cols⁶. A osteossíntese compressiva com parafusos canulados de 6,5 ou 7,0 mm atraves da articulacao tibio-talar foi utilizada em ambos os métodos. As indicações, as vantagens, os resultados, e as complicações dessas duas técnicas de fusão utilizadas em 33 pacientes foi publicada. A artrodese artroscópica foi utilizada em 17 pacientes e a artrotomia aberta com ostectomia maleolar, em 16.
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	O tempo médio de consolidação nos pacieiites abordados artroscopicamente foi de 8,7 semanas (seis a 14 semanas), comparado as 14,5 semanas no grupo da artrotomia (oito a 26 semanas; p menor que 0.004). Apesar das diferenças na seleção dos pacieiites para cada grupo, foi concluído que a artrile incapacitante do tornozelo, em certos pacientes, pode ser mais propriamente conduzida através da artrodese artroscópica do que pela artrotomia com a ostectomia maleolar, utilizando-se métodos similares de fixação. Os autores acharam o procedimento artroscópico mais difícil tecnicamente e mais demorado do que a maioria dos outros procedimentos de artrodese do tornozelo disponíveis. Independente disso, num ambiente apropriado, a técnica artroscópica pode ser preferível a artrotomia, a ostectomia e a artrodese clássica. Os autores demonstraram uma redução estatística significativa no tempo da artrodese e outras vantagens inerentes que tornam a artrodese do tornozelo via artroscopia um procedimento de valor em certos pacientes. LESÕES OSTEOCONDRAIS O tratamento das lesões osteocondrais talvez seja a indicação mais frequente de artroscopia e também aquela que mais propicia resultados satisfatórios, principalmente no sentido de evitar muitas vezes uma osteotomia do maléolo medial. A artroscopia permitiu também um novo estadiamento das lesões onde se pode de fato testar a integridade e estabilidade da cartilagem articular e a partir desta comprovação determinar o melhor método de tratamento (PRISCTH et al J Bone Joint Surg, 1986). Os resultados, quando comparados os métodos tradicionais e os artroscópicos, em diversas séries, são semelhantes (Ferkel, 1999) Para o tratamento das lesões condrais a distração é bastante importante, assim como o uso de um guia para facilitar as perfurações. O tratamento pode variar desde o simples desbridamento da lesão, perfuração retrógrada ou anterógrada do osso subcondral e até mesmo a substituição do osso subcondral com enxerto esponjoso preservando-se a cartilagem articular íntegra, conforme descrito por Conti e colaboradores. A maioria das lesões osteocondrais pode ser abordada artroscopicamente⁷. Muitos dos procedimentos artroscópicos tem se mostrado bem sucedidos, tais como o desbridamento com condroplastia abrasiva, as perfurações subcondrais e as microfraturas. Mas algumas das lesões maiores ou resistentes podem necessitar de uma via de acesso cruenta ao tornozelo para restaurar a cartilagem articular. As lesões laterals, na sua maioria, tem uma localização anterior e são facilmente abordadas através de uma via de acesso anterolateral padrão. A maioria das lesões mediais estão localizada no domus talar posterior, sendo necessária uma osteotomia maleolar medial. As osteotomias, particularmente a do maléolo medial, devem ser realizadas com todo o cuidado. A complicação possível da pseudoartrose ou da consolidação viciosa pode desencadear uma artrite progressiva do tornozelo. As lesões osteocondrais do tálus continuam a apresentar problemas desafiadores para o especialista de pé e tornozelo⁴. Embora o tratamento padrão mais moderno através do desbridamento artroscópico combinado com a perfuracão ou a microfratura subcondral possa ser efetivo num grande número de casos, muitos ortopedistas estão procurando alternativas para aqueles casos onde estão presentes lesões maiores ou mais problemáticas. De modo geral, o pêso das evidências correntes sugere que o procedimento do sistema de transferência autográfica	osteocondral (mosaicoplastia) apresenta uma eficácia razoável, embora não existam estudos que comparem diretamente a técnica com o simples desbridamento e a microfratura artroscópico. Até agora algumas dúvidas ainda pairam a respeito da morbidade potencial no sítio doador no joelho, embora os estudos até agora tenham evidenciado somente queixas relativas de pouca intensidade. A literatura ainda sofre com a heterogeneidade das populações de pacientes estudados; algumas das séries tern incluído, na sua maioria, procedimentos de revisão após a falha de um procedimento artroscópico inicial, enquanto que outros só incluem procedimentos primários. COMPLICAÇÕES A artroscopia está longe de ser um método isento de complicações. Na maior serie publicada ate hoje, Ferkel e cols, revendo 612 pacientes, descrevem urn índice geral de 9% de complicações, a maior parte delas de ordem neurológica — lesões reversíveis de ramos do nervo fibular superficial. Outras complicações frequentes incluem as infecções, superficiais ou profundas, lesões permanentes de ramos nervosos, quebra de instrumental, artrofibrose, fraturas, equimoses e distrofia simpático-reflexa. Em relação a complicacao mais frequente deve-se sempre ter o cuidado no estabeledmento dos portais, no manuseio do instrumental e na sutura da pele. O conhecimento exato da anatomia dos portais e nervos, incluindo as variações anatômicas, deve ser visto como a melhor prevenção às complicações. CONCLUSÕES A artroscopia do tornozelo, apesar de relativamente recente no Brasil, é uma realidade. As indicações são inúmeras, assim como suas vantagens. Vemos o domínio desta técnica como um instrumento de grande importância na formação do cirurgião do pé e tornozelo. BIBLIOGRAFIA 1. Ferkd, Richard D. MD; Small, Henry N. MD; Gittins, Jeffrey E. DO Complications in Foot and Ankle Arthiroscopy. Clinical Orthopaedics & Related Research. 1 (391):89-104, October 2001. 2. Ferkel, Richard 13.; Scranton, Pierce E. Jr. Current Concepts Review. Arthroscopy of the Ankle and Foot. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 75-A(8):1233-1242, August 1993. 3. Glick JM. Morgan CD. Myerson MS. Sampson TG. Mann JA. Ankle arthrodesis using an arthroscopic method: long-term follow-up of 34 cases. Arthroscopy. 12(4):428-34, 1996 Aug. 4. Gregory P. Guyton and Mark S. Mizel. What's New in Foot and Ankle Surgery.J. Bone Joint Surg. Am., Mar 2003; 85: 576 - 582. 5. McGinty JB, Johnson IX, Jackson RW, McBrydc AM, GoodfeUowJW Uses and abuses of arthroscopy: a symposium; J. Bone Joint Surg. Am., Dec 1992; 74: 1563 - 1577. 6. Myerson MS. Quill G. Ankle arthrodesis. A comparison ot an arthroscopic and an open method of treatment. Clinical Orthopaedics &Related Research. (268):84-95, 1991 Jul. 1. Navid DO. Myerson MS. Approach alternatives for treatment of osteochondral lesions of the talus. Foot & Ankle Clinics. 7(3):635-49, 2002 Sep. • MARCOS DE ANDRADE CORSATO • RENATO DO AMARAL MAZAGAO Membros da SBMCP
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COMO EU TRATO

LESÕES DOS TENDÕES FIBULARES

A dor localizada na borda lateral do tornozelo e pé, que pode ter início após um traumatismo ou atravé de um processo inflamatório lento e gradativo, é comum na prática ortopédica. Uma das causas desta dor são as alterações nos tendões fibulares, que muitas vezes não são diagnosticadas corretamente.
Os tendões fibulares curto e longo tern função de flexores plantares e eversores do pé. Originam-se no compartimento lateral da perna, possuindo um trajeto

e pé para excluir possíveis alterações ósseas e, para a avaliação dos tendões, utiliza-se ressonância nuclear magnética ou ultra- sonografia.
O tratamento conservador, através de AINH e flsioterapia, é indicado quando a patologia está num estágio inicial apresentando sinovite e tendinite leve.
O tratamento cirurgico e realizado quando nao ha sucesso com o tratamento conservador ou quando nos exames complementares identificamos sinais de lesão do tendão.

distal e posterior ao maléolo lateral, inserindo-se, o primeiro, na base do quinto metatarso, e o segundo, na face plantar da base do primeiro metatarso.
A lesão degenerativa do tendão fibular curto é geralmente longitudinal, ocorrendo tipicamente na região do sulco retromaleolar. Já a lesão do tendão fibular longo é incomum e pode ocorrer distalmente no sulco do cubóide.
Existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares, dentre elas as mais frequentes e importantes são: a) traumática, onde podemos citar a luxação ou subluxação dos fibulares, entorses graves ou instabilidade ligamentar crônica, sequela

Nas lesões
tendinosas de maior
extensão opta-se pela
ressecção da lesão e a
tenodese com o tendão
fibular longo. É
importante a
reconstituição do
retináculo dos
extensores para evitar a
luxação dos tendões.

As cirurgias para as lesões do tendão fibular curto de menor extensão, em que não há alterações anatômicas ou sequelas de trauma, são realizadas executando-se o desbridamento e a reparação do tendão, associados com o reforço do mesmo (solidarização dos fibulares). Nas lesões tendinosas de maior extensão opta-se pela ressecção da lesão e a tenodese com o tendão fibular longo. É importante a reconstituição do retináculo dos extensores para evitar a luxação dos tendões. Utiliza-se bota gessada sem apoio por seis semanas.
As técnicas cirúrgicas para as lesões do tendão fibular longo, próximo ao tunel do cubóide, sao realizadas

de fratura do calcâneo, luxações do tornozelo e as atividades repetitivas e prolongadas; b) alteracoes anatômicas, tais como a presença do tendão fibular terceiro, hipertrofia do tubérculo dos fibulares, estenose no trajeto dos tendões, principalmente na região retromaleolar e no tunel do cubóide, e o retropé varo.
Os pacientes portadores de inflamação e ou degeneração dos fibulares apresentam-se clinicamente com edema localizado na borda lateral do tornozelo, dor a palpação no trajeto dos tendões e dor contra resistência a inversão.
Nos exames complementares, realizam-se rotineiramente radiografias convencionais do tornozelo

através da ressecção do osso acessório, quando existente (os proneum), e a reparação do tendão, associada com a solidarização dos fibulares. A imobilização gessada também é mantida por seis semanas, sem apoio.
A estes procedimentos cirurgicos descritos acima, quando existem alterações traumáticas ou anatômicas, podem-se associar tambem osteotomia do calcâneo para as sequelas de fraturas do mesmo ou no retropé varo, e reconstrução ligamentar lateral do tornozelo, quando este estiver lesado.

ALEXANDRE CASSINI DE OLIVEIRA
Membro do Conselho Fiscal da SBMCP

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AGENDA

AGENDA COMENTADA

AGOSTO
Jubileu de Ouro do Grupo do PÉ. Dias 27 e 28, no Centro de Convenções Rebouças. São Paulo-SP. Convidado: John Gould (EUA). Secretarial Cegon Eventos. Tel: (11) 3086-4106. Fax: (11) 3086-4105.

SETEMBRO
Encontro Internacional de Federações de Pé e Tornozelo. De 15 a 18, em Nápoles, Itália. Delegações da Asia, América do Sul, Europa e América do Norte.

OUTUBRO
8° Curso Internacional de Cirurgia de Pé e Tornozelo. Dias 15 e 16, no Kongrasszentrum Bad Homburg (próximo de Frankfurt), Alemanha. Inscrições com o Prof. Dr. N. Wulkor, através de registration@foot-ankle.org ou tel (49) 7071-256450 ou fax (49) 7071-294091.
Mais informacoes em www.footankle.org

36° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia. De 30 de outubro a 2 de novembro no Riocentro. Rio de Janeiro-RJ. Mais informações no site www.sbot2004.com.br

DEZEMBRO
I Encontro Luso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pe/VII Jornada Sulmineira de Ortopedia e Traumatologia. Dias 10 e 11, em Poços de Caldas.
Informações em http://www.sbmcp.org.br

EVENTOS PROGRAMADOS
PARA 2004 PELA SBMCP

Ao assumirmos a Diretoria Científica desta nova gestão comandada pelo nosso querido colega Sergio Vianna, fomos questionados sobre quais seriam os encontros científicos mais interessantes para os associados e contando para isso com uma verba bastante limitada. Bem, para nós brasileiros este problema é de fácil solução. Graças ao apoio dos colegas, conseguimos para este ano dois eventos maravilhosos que engrandecem e dignificam nossa entidade. Tomando esse folego e reabastecidas nossas baterias para o próximo ano (um ano especialíssimo, será nosso 30° aniversário), no qual esperamos poder oferecer a todos homenagens e realizaçõoes que mantenham a tradição de nossa Sociedade.
   Para alegria de todos nós ortopedistas, em especial aqueles voltados para a Cirurgia do Pé e Tornozelo, a figura ímpar do grande Professor Manlio M. M. Napoli ("Pai de todos") estará comemorando 50 anos de existência do Grupo do Pé com o "Jubileu de Ouro" no Hospital das Clínicas de São Paulo da Universidade de São Paulo (USP) e, para tanto, realizará no Centro Rebouças nos dias 27 e 28 de agosto de 2004 um grandioso evento comemorativo com a participação de convidados nacionais e estrangeiros, contando com a presença de todos os nossos associados. (ver Agenda de Eventos ao lado).
   Mantendo o brilho do evento acima citado, estamos organizando também para este ano de 2004 o 1° Encontro Luso-Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, unindo a língua portuguesa e nossas tradições na aconchegante cidade de Poços de Caldas, nas Minas Gerais, nos dias 10 e 11 de dezembro. Aguardaremos todos com muito bacalhau e doces Portugueses com certeza.
   Entre outros eventos realizados no exterior lembramos o dia de nossa Especialidade no dia 31 de Outubro de 2004 na. Cidade Maravilhosa, durante o 36° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia.
   Finalizamos com a extraordinária lembrança de nosso Congresso, que será organizado na estância serrana de Gramado, no Rio Grande do Sul, de 20 a 24 de abril de 2005 com convidados estrangeiros (Professores Sammarco e Hajo Thermann) e a receptividade que somente o povo gaucho sabe dar (sem jogo de palavras, tche!!!).

ANTONIO A. COUTO DE MAGALHÃES
Diretor CientÍfico