Eleições da
              SBMCP

Caros amigos do pé, 

Desde o ínício dos trabalhos da Diretoria 2000/2001 
tínhamos em mente alguns objetivos que deveriam 
ser alcançados. 
Normalmente, quando se encerra um mandato, sente-se 
a satisfação do dever cumprido. É assim que nós 
sentimos, porém vislumbramos que as diretorias que 
continuarem à frente da SBMCP terão muito mais facilidade 
para engrandecer a nossa Sociedade. 

Não é necessário ficar repetindo o que nós conseguimos, mas alguns
tópicos importantes merecem ser ressaltados:
. site da SBMCP;
. unidades sem aumento (2000 e 2001);
. formatação nova do boletim;
. eleições no congresso OFICIAL;
. reforma do estatuto com melhorias visíveis para os associados;
. abertura para os jovens ortopedistas do pé.
Enfim, sempre pensamos em você, amigo do pé. 
A nova diretoria, encabeçada pelo dr. Caio Nery , será muito importante para o aumento atual, e antecipadamente sabemos que
será grandiosa. Que Deus o ajude a realizar uma das melhores gestões de todos os tempos.
Eu não teria realizado nada sem a presteza e a dedicação dos diretores e, em especial, da melhor secretária que já houve, Hui Li.
Desejamos a todos um 2002 cheio de alegrias e sucesso! 
Abraços!

Mauro Fuchs 
Presidente da SBMCP
 

Notícias

   
      Bloqueio  
anestésico
periférico nas     
cirurgias do pé       

        
Disfunção
do tibial
posterior 

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 Antonio Carlos Flores dos Santos
Editor médico

As eleições para a nova diretoria da SBMCP transcorreram, como era previsto, dentro da maior lisura e com a disputa final por votos envolvendo a todos os componentes de ambas as chapas, maciçamente determinados a vencer. A escolha do local da votação por partda comissão eleitoral, a absoluta obediência aos artigos do estatuto - com o dr. Fernando fiscalizando rigidamente até a distância mínima a ser mantida entre os candidatos e a mesa eleitoral, a boca - de - urna inibida nas zonas determinadas, mas exacerbada nos corredores e escadarias do Minascentro, os pins e os adesivos, os cartões com as nominativas, as plataformas eleitorais, ocupando todos os espaços possíveis nos pontos de encontro do "pessoal de pé" - respirava-se eleição por toda parte. 
Os colegas das outras especialidades, surpresos com o fato de termos duas

chapas concorrendo, eram constantemente cercados pelos representantes verdes e amarelos, e "decorados" com os adereços de campanha de ambas as chapas. O que mais se depreendeu disto? 
 Fácil, muito fácil de responder. 
 A SBMCP foi vista, ouvida, falada, comentada, difundida, diluída, enfim, por todo o congresso brasileiro de ortopedia e traumatologia em Belo Horizonte. Todos (exagero?) tomaram conhecimento, de alguma forma, das nossas eleições, das nossas disputas - sáudaveis disputas - , das nossas plataformas, da nossa disposição, em reforçar a sociedade do pé, em torná-la cada vez maior, cada vez com mais sócios, mais atrativa, mais atuante, com toda a certeza. E este era o desejo da chapa verde e da chapa amarela. Venceu a verde. Mas a Sociedade continuou verde-amarela. 
Valeu muito esta eleição.

Kelly Cristina Stéfani  
Membro titular da SBMCP  

O bloqueio anestésico dos nervos periféricos do pé e do tornozelo consiste na infiltração local do agente anestésico que, por difusão, atinge o nervo tibial posterior, o safeno, ofibular superficial e o profundo e o nervo sural. Os impulsos nervosos sensitivos destes nervos são bloqueados, e isto permite a realização de procedimentos cirúrgicos no antepé e no mediopé. Este procedimento é tecnicamente simples, propicia anestesia satisfatória e analgesia prolongada, permite a realização de cirurgias ambulatoriais e reduz o período de internação e, consequentemente, os custos hospitalares. Utilizamos como anestésicos locais a bupivacaína a 0,5% (5mg/kg-7mg/kg de peso) e a lidocaína a 2% (5mg/kg-7mg/kg de peso), na proporção de 1:1, ambas sem vasoconstritor. A quantidade do anestésico injetada em cada nervo depende do procedimento que vai ser realizado. A escolha dos anestésicos recaiu na mistura entre a bupivacaína, que possui um longo tempo de latência e atuação, e a lidocaína, que tem um grande poder de difusibilidade, baixa toxidade, imensa ação tópica e curto período de latência. Tal mistura potencializa o efeito anestésico com segurança. Previamente à realização do bloqueio anestésico, todos os pacientes são preparados para possível anestesia geral ou espinhal e instruídos para um mínimo de oito horas de jejum antes do procedimento. Sempre realizamos o pentabloqueio em ambiente adequado, ou seja, no centro cirúrgico, com aparelhagem ideal de monitorização. Para diminuir a ansiedade do paciente e reduzir o desconforto causado pela injeção no pé e no tornozelo, utilizamos a associação de medicação pré-anestésica, como meperidina 0,1mg/kg ou diazepam 0,1mg/kg - 0,2mg/kg intramuscular, aproximadamente uma hora antes da cirurgia. Após infiltraçãonos nervos periféricos, o tempo de latência para o início da ação anestésica foi de aproximadamente 20 minutos depois de sua administração. A exsanguinação do pé com faixa de esmarch e o emprego de torniquete estreito (8cm) no plano do tornozelo foram bem tolerados pelos pacientes durante o período de duração das cirurgias, em média cerca de uma hora e 30 minutos.

O bloqueio anstésico do pé e do tornozelo é um método eficiente de anestesia, pois apresenta como vantagem: técnicas simples, diminuição dos riscos anestésicos, praticidade de cirurgia ambulatorial e conforto do paciente proporcionando pela analgesia pós-operatória. Todavia apresenta como desvantagem o desconforto provocado pela injeção no pé e no tornozelo e pelo uso do torniquete. Para que o método seja corretamente empregado, é necessário conhecimento da anatomia topográfica do membro inferior para localizar os cinco nervos periféricos (tibial, sural, safeno, fibular superficial e profundo). A escolha dos anestésicos depende de muitos fatores, incluindo o tempo de latência do medicamento e adoração da anestesia. Nós utilizamos a bupivacaína a 0,5% e a lidocaína a 2% , na proporção de 1:1 , e administramos volumes entre 20ml e 25ml para cada pé, não excedendo 40ml quando o procedimento é bilateral. O período de latência da solução anestésica é relativamente curto, variando de 15 minutos a 20 minutos após a sua administração. O bloqueio anestésico periférico do pé e do tornozelo apresenta vantagens em relação ao bloqueio de Bier por ser de fácil execução, ter baixo risco de complicações e por proporcionar conforto prolongado no pós-operatório devido à analgesia, além de evitar a administração endovenosa de anestésico e os riscos inerentes ao procedimento. Esta técnica pode ser usada como principal procedimento anestésico ou como coadjuvante para analgesia nos pacientes que forem submetidos a anastesia geral ou espinhal durante a execução de cirurgias de maior porte. O bloqueio anestésico do pé e do tornozelo é um procedimento limitado para cirurgias no antepé e no mediopé. Algumas contra-indicações desta técnica são o seu emprego em crianças, em pacientes com insuficiência hepática ou quando existe infecção local adjacente ao ponto de infiltração. A anestesia regional do pé e do tornozelo mostrou ser um método seguro e eficiente, diminuindo os riscos anestésicos envolvoidos nas anestesias geral, peridural ou epidural, propiciando maior conforto pós-operatório e alto grau de satisfação dos pacientes, além de reduzir os custos hospitalares ao permitir a realização de cirurgias ambulatoriais.

Boletim da SBMCP  *  ANO 7 /NÚMERO 25 *  4     

A. Bloqueio do nervo tibial
Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, o joelho fletido a 90º sobre o membro contralateral e o quadril rodado externamente, faz-se a hiperextensão máxima do tornozelo. A infiltração da agulha deve ser profunda, realizada dois dedos acima da extremidade distal do maléolo medial e paralela à borda medial do tendão calcâneo, perpendicular à pele. Quando a agulha toca a tíbia, deve-se retrocedê-la cerca de 2mm, aspirar o êmbolo para certificar-se de que a agulha não se encontra em posição intravascular e injetar 7ml da solução.

B. Bloqueio do nervo safeno
A infiltração deve ser realizada no tecido celular subcutâneo, dois dedos proximais e anterior ao maléolo medial, posteriormente à veia safena. Injetam-se 3ml da solução.

C. Bloqueio do nervo fibular superficial
A infiltração deve ser realizada em leque no tecido celular subcutâneo, lateral à arteria dorsal do pé, no plano da articulação do tornozelo. Injetam-se 6ml da solução.

D. Bloqueio do nervo fibular profundo
A infiltração deve ser realizada no tecido celular subcutâneo, proximalmente no primeiro espaço intermetartasal, entre o extensor longo do hálux e o extensor longo dos dedos, e lateralmente à arteria dorsal do pé. Injetam-se 2ml da solução.

E. Bloqueio do nervo sural
A infiltração deve ser realizada no tecido celular subcutâneo, cerca de 1cm a 1,5cm distal ao maléolo lateral. Injetam-se 2ml da solução.

Marcha normal

Como decorrência da localização do tendão tibial posterior, medial ao eixo da subtalar e posterior ao eixo do tornozelo, ele atua como um flexor do tornozelo e inversor do retropé. Durante a marcha, a contração do tibial posterior promove a inversão da subtalar, com perda do paralelismo dos eixos da talonavicular e calcaneocubóide, com consequente bloqueio do mediopé. Fica assim estabelecida uma alavanca rígida que permite a propulsão do pé sobre as cabeças metatarsais. Por outro lado, sabemos que o tibial posterior tem uma pequena excursão, fazendo com que mesmo pequenos alongamentos como 1cm comprometam sua função como estabilizador dinâmico primário do arco longitudinal. 

Tibial posterior insuficiente

Num paciente com insuficiência do tibial posterior a inversão talocalcaneana está comprometida, os eixos da talonavicular e calcaneocubóide permanecem paralelos, não se estabelece a alavanca rígida e a força de propulsão fica concentrada no mediopé, criando uma zona de estresse a este nível. A continuidade da marcha nestas circunstâncias gera um colapso do mediopé, o antepé fica em abdução, por ação do fibular curto, e o retropé é mantido em valgo excessivo.

A degeneração do tendão

Frey et al. Descreveram uma área crítica de hipovascularização a 4cm da inserção na tuberosidade do navicular, confirmando o trabalho de Stepien. Conti & Schweitzer confirmam a propensão da degeneração e ruptura na área de hipovascularização. O trabalho realizado por Prado et al. Nega a existência de zona de hipovascularização no

tendão do tibial posterior. Com referência ao trajeto do tendão, sua curvatura e passagem através de um sulco ósseo sob o maléolo medial têm sido apontadas como fator predisponente à lesão. Doenças inflamatórias sistêmicas, como a artrite reumatóide, têm sido implicadas na produção de insuficiência do tibial posterior. A controvérsia reside em saber se o pé plano valgo é consequência do processo inflamatório que envolve o tendão ou se é o resultado da artropatia subtalar com instabilidade.

O quadro clínico

A disfunção do tibial posterior inclui um amplo espectro de alterações progressivas, desde a tenossinovite à ruptura tendinosa, com ou sem colapso do retropé, ao pé planovalgo rígido. Consequentemente, o quadro clínico será variável. Tipicamente, compromete mulheres obesas de meia-idade. Na maioria dos pacientes, o pé plano tem início insidioso, com dor e edema no aspecto medial do tornozelo e retropé. O exame físico é fundamental. Primeiro, porque o diagnóstico é eminentemente clínico. Segundo, porque através do exame físico estadiamos a lesão, o que nos permite definir o plano terapêutico. Dor à pressão e edema ao nível do tendão, valgo de retropé, abdução do antepé ( "too many toes" ), teste de elevação na ponta de um dos pé e teste de elevação na ponta dos pés. A inversão é fraca ou inexistente. O teste manual para o tibial posterior deve ser feito com o pé em equino, para que fique anulada a ação inversora do tibial anterior. Verificar se não existe encurtamento do tendão de Aquiles. Em alguns pacientes, hipermobilidade significativa da talonavicular pode ser secundária à atenuação da cápsula medial e do ligamento calcaneonavicular. É importante analisar a relação do antepé com o retropé para observar a presença de supinação fixa do antepé. 

Sinal de elevação do primeiro metatarsiano (descrito por Hintermann & Gachter): com o paciente em posição ortostática, rodamos externamente a perna ou levamos o calcanhar em varo. Na vigência de insuficiência do tibial posterior, a cabeça do primeiro metatarsiano se eleva.

Diagnóstico por imagem

O estudo radiográfico não é necessário para estabelecer-se o diagnóstico da DTP; entretanto, é importante para estadiar a deformidade e avaliar a extensão das alterações degenerativas. O estudo deve incluir o AP, perfil do pé e do tornozelo - todas com carga. Com o agravamento da deformidade, o navicular desliza lateralmente sobre a cabeça do tálus, que vai ficando descoberta. O perfil revela a flexão plantar do tálus. Diminui a distância entre o cuneiforme medial e o solo. As radiografias do tornozelo são importantes, uma vez que casos com longa evolução podem desenvolver artrose a este nível ou inclinação do tálus. Existe certa controvérsia com relação ao exato papel da ressonância magnética no planejamento terapêutico de pacientes com DTP. Embora alguns acreditem que a RM seja uma ferramenta útil no diagnóstico, outros questionam o seu uso indiscriminado na prática clínica.

Diagnóstico diferencial

Ruptura do ligamento calcaneonavicular (spring); artrose do tornozelo com inclinação talar; artrite talonavicular; artrite pós-traumática da articulação de Lisfranc; artrite do retropé; neuropatia;desequilíbrio neuromuscular.

Estágios / tratamento
* Estágio I - O tendão permanece competente, e como consequência o pé apresenta alinhamento normal. As medidas conservadoras de tratamento incluem 

antiinflamatório, imobilização e fisioterapia.Nos casos resistentes ao tratamento conservador, pode estar indicada a tenossinovectomia.
* Estágio II - O tendão do tibial posterior encontra-se funcionalmente incompetente, o pé é plano valgo, mas permanece móvel. A utilização de antiinflamatórios e órteses tem sua melhor indicação nos pacientes em que o tratamento cirúrgico está contra-indicado. O tratamento operatório da disfunção no estágio II continua sendo polêmico. Entretanto, hoje existe um consenso de que a transferência isolada não deve ser realizada. Alguns autores associam a transferência tendinosa do flexor longo dos dedos à osteotomia varizante da tuberosidade do calcâneo, enquanto outros preferem realizá-la juntamente com o alongamento da coluna lateral. Estes procedimentos ósseos, ao corrigirem as deformidades, criam condições que favorecem a função e proteção do tendão transferido. Manoli tem realizado procedimentos que incluem as três etapas imediatamente acima citadas. Ainda no estágio II, o grau de instabilidade, o nível das deformidades, a existência de artrose e as características do paciente podem justificar cirurgias estabilizadoras como a artrodese talonavicular, subtalar, dupla ou tríplice. A opção por estabilizar e a escolha técnica mais adequada dependem da experiência do ortopedista. * Estágio III - O tendão está insuficiente, e o pé é plano valgo e rígido,. Um grupo pequeno de pacientes é manejado conservadoramente. A grande maioria é tributária do tratamento cirúrgico, consistindo de cirurgias estabilizadoras, com correção simultânea das deformidades.
* Estágio IV - O pé plano valgo rígido está associado a valgo e artrose do tornozelo. Como medidas conservadoras temos os antiinflamatórios e as órteses. O tratamento cirúrgico inclui as artrodeses tríplice, tibiotársica ou pantalar. O tratamento adequado dos pacientes com disfunção do tibial posterior deve fundamentar-se em: diagnóstico clínico bem estabelecido; características do paciente; estadiamento da lesão. 

    Verônica Vianna
     Editora médica

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2. Elftman, H. The transverse tarsal joint and its control. Clin. Orthop., 16:41,1960
3. Frey, C.; Shereff, M. & Greenidge, N. Vascularity of the posterior tibial tendon. J. Bone and Joint Surg., 72-A:884-88, 1990
4. Stepien, M. The sheath and arterial supply of the tendon of the posterior tibialis muscle in man. Folia Morph., 32: 51-62, 1973.
5. Conti, S.; Michelson, J. & Jass, M. Clinical significance of magnetic ressonance imaging in preoperative plannig for reconstruction of posterior tibial tendon ruptures. Foot Ankle, 13: 208-14, 1992.
6. Myerson, M.S. Adult adquired flatoot deformity: treatment of dysfunction of posterior tibial tendon. J. Bone Joint Surg., 78-A: 780-92, 1996.
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11. Prado, M.P.; Carvalho Júnior, A.E. & Fernandes, T.D. Estudo da densidade vascular do tendão do músculo tibial posterior em cadáveres. Rev. Bras. Ortop., 35: 53-66, 2000.
12. Barroco, R.S; Lemos, M. & Nery, C.A.S. Pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do músculo tibial posterior; avaliação clínica, imageológica e morfométrica. Rev. Bras. Ortop., 33: 563-76, 1998.
13. Manolli II, A.; Beals & Pomerok, G. The role of osteotomies in treatment of posterior tibial tendon disorders. Foot & Ankle Clinics, 2: 309-17, 2001.

Março 21 a 23
Sevilha, Espanha
4^rd Congress of European Foot and Ankle Society
Informações: tel: (95) 499 1500 
fax: (95) 428 1137
site:http://www.sayco.net/efas.htm
email: sayco@svq.servicom.es

Julho 12 a 14
Traverse City, Michigan (EUA)
18^th  Annual Summer Meeting
American  Foot and Ankel Society
Informações 
fax: (206) 223 1178, A/C Diane Fields
email: diane@cantrall.com

2003 Maio 1 a 4
Vitória - ES
XI Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé
3º Congresso Latino-Americano de Cirurgia do Pé e da Perna
2º Congresso Pan- Americano de Cirurgia do Pé e da Perna
Informações: tel: (11) 3082 6919 
 fax: (11) 3082 2518
email: sbmcp@sbmcp.org.br
http://www.sbmcp.org.br

Boletim da SBMCP  ANO 7 /NÚMERO 25  8

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