Comunicado

Caros amigos e

               colegas do pé

Já iniciamos a contagem regressiva na presidência
da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé.
E, em meio às realizações efetivas - normatização
dos eventos oficiais da SBMCP, reestruturação e modernização do Boletim, implantação da nossa
página na Internet -, aos planos - normatização
para ingresso de novos sócios, contratação de 
assessoria de imprensa - e aos sonhos - publicação
de uma revista científica... -, fica a certeza de termos empenhado o melhor de nós em prol daquilo que julgamos ser o melhor para todos, o melhor para a Sociedade...

E o fim de nosso mandato pressupõe o início do próximo...
As eleições, a se realizarem no Dia da Especialidade em
Belo Horizonte, durante o XXXIII Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, constituem o ponto de partida para o desenhar do futuro da nossa Sociedade.

Participem! Até lá!

Mauro Fuchs
Presidente da SBMCP
  

FLAMECIPP
           e IFFAS

Síndrome
compartimental
do pé

   Rupturas do
   tendão de Aquiles

SBMCP: Alameda Lorena, 1304 -sl. 1108
CEP 01424-001 - São Paulo - SP - Brasil
Tel: (0xx11) 3082 6919  Fax:  3082 2518
site:www.sbmcp.org.br e-mail:sbmcp@zaz.org.br

A Diretoria da SBMCP comunica a todos que as próximas eleições serão realizadas em Belo Horizonte (MG), no dia 3 de novembro, sábado, durante o Dia da Especialidade, no Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia. Em respeito ao artigo 46 do Estatuto da Sociedade, a inscrição de chapas completas para a próxima eleição se encerrará às 17 horas do dia 18 de setembro de 2001.

Mauro Fuchs
Presidente da SBMCP

Verônica Vianna
Editora médica

2. Reumatoid forefoot reconstruction. A long term follow-up study
   Michael J. Coughlin, MD
   The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 82-A, n. 3, março 2000
Autor renomado mostra sua experiência na reconstrução dos antepés reumatóides através de estudo retrospectivo, com 32 pacientes, 47 pés e seguim,ento médico de seis anos.

3. Competence of deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures   
    after medial  malleolar fixation
    Paul Tornetta III, MD
    The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 82-A, n. 6, junho 2000
O aspecto medial do tornozelo e o ligamento deltóide estão em evidência nos estudos relacionados às fraturas do tornozelo. Parece cada vez mais clara a participação do ligamento deltóide como estabilizador primário da tibiotársica, e talvez esteja nele a explicação para alguns dos maus resultados após a "redução anatômica" das fraturas do tornozelo.

4. Isolated subtalar arthrodesis
    Mark E. Easley, MD; Hans-Jorg Trnka, MD; Lew C. Schon, MD; Mark
    S.Myerson, MD
   The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 82-A, n. 5, maio 2000
Com uma casuística enorme, os autores fazem uma análise crítica dos resultados a longo prazo da artrodese subtalar isolada e identificam fatores relacionados ao mau resultado.

Boletim da SBMCP  *  ANO 7 /NÚMERO 24  *  2

A Federação Latino-Americana de Medicina e Cirurgia da Perna e do Pé (Flamecipp) realizará, no dia 6 de outubro de 2001, no NH Columbia, Montevidéu, Uruguai, o Ateneo Flamecipp, como parte da V Jornada Rioplatense del Pie, que será realizada no mesmo hotel, nos dias 5 e 6 de outubro de 2001.
Foi preparado um programa de viagem englobando um pacote turístico com ida a Punta del Este.

Informações na sede da SBMCP.
O I Congresso da Federação Internacional das Sociedades de Pé e Tornozelo( Iffas) será realizado de 12 a 14 de setembro de 2002, no Grand Hyatt, Union Square, em San Francisco, Estados Unidos.
Os trabalhos científicos deverão ser redigidos em inglês e enviados impreterivelmente até 10 de dezembro de 2001. Outras informações no site da Iffas: www.globalfoot.org

V JORNADA RIOPLATENSE DEL PIE Y ATENEO FLAMECIPP

  3 * ANO 7 /NÚMERO 24  *  Boletim da SBMCP  *  

 O ser humano deseja
antes de tudo, ser feliz!
Conforme escreve o
filósofo Camus: "O único
compromisso que
considero importante
é com o amor" 

 Ricardo Malaquias de Miranda
Membro titular da SBMCP

Momentos como esses que passamos no Club Med nos estimulam a, cada vez mais, chamar todos os colegas para participar. Quem não foi perdeu mesmo! Concordo com o dr. Sérgio Vianna, que diz: "É nas conversas e brincadeiras descontraídas que cada um se revela em sua plenitude" . Por trás daquela pessoa austera, de semblante fechado ou de relacionamento difícil pode existir outra completamente diferente, alegre, amorosa e até simpática! Nunca devemos fazer pré-julgamento. No 10º Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé tive maior contato com um casal de Piracicaba - Saulo e Tereza - e descobri um tesouro, um tesouro de simpatia, personalidade, cultura e lição de vida. Coloquei-os na minha lista de amigos para sempre. Vi a tristeza da Eulália, nossa colega de Natal, ao perder a disputa tentando levar o próximo congresso para sua terra. Gente, isso é amor! Nós, brasileiros, somos hospitaleiros por natureza. Gostamos de receber! Um congresso, para quem o faz, é só trabalho e responsabilidades. O que ganham com isso? Nada! Às vezes, muitas críticas! Temos que valorizar estes convites, sejam de Natal, Vitória ou Gramado.
A cara do Congresso está mudando! Agora é ponto de encontro obrigatório entre colegas, amigos e parentes. A família é a força de tudo isso, aceitando nossas chatices diárias, suportando alterações de humor e períodos de exclusão quando nos entretemos nos estudos e no trabalho. É sacrifício mesmo! Sacrifício não significa concordar com tudo! A briga é salutar. Quem não discute e não fala o que está incomodando não sai do lugar! Nossa Sociedade está absorvendo essas raízes familiares, e sentimos a falta de algum "irmão" chato quando ele não aparece. Discutindo opiniões científicas ou de futebol podemos nos engalfinhar, brigar, para depois tomarmos uma cervejinha bem gelada, porque ninguém é de ferro! Não desejo ser prolixo e dar voltas como nosso senador Suplicy; portanto tentarei ser direto em alguns tópicos importantes. A escolha do local para os próximos congressos precisa acontecer no final da assembléia geral. Devemos chamar quem está fora do salão: crianças, esposas, enfim, todos os participantes, para a votação dos locais candidatos. Eles também devem opinar. O voto de uma criança ou esposa precisa valer! Isso é democracia! A não ser que façamos um congresso exclusivamente nosso! Se a intenção é levá-los, devem ser consultados. Como a votação é por aclamação,o estatuto não precisa ser modificado! As crianças são participantes! Levantar as mãozinhas é muito fácil, e, se duvidarmos de suas opiniões, sobem até no palco! É família gente!

Temos objetivos comuns: aprender, trocar conhecimentos, encontrar colegas, fofocar, falar do governo... Tem coisa melhor? Tem! Fazer novos amigos. Precisamos perder o medo do desconhecido, principalmente dos "chefes tribais" - eles não são caciques por acaso, e podem ser muito úteis, transmitindo suas experiências profissionais e de vida -, e nos sintonizar também com os jovens participantes. Entrosá-los! Eles são o futuro! Esta força nos empurra para frente. Quando nos sentamos nas mesas comunitárias para as refeições (vide Club Med), nossa tendência é manter o mesmo grupinho. Caso fiquem uma ou duas cadeiras vazias, colocamos rapidamente uma bolsa em cima, para não corrermos o risco de o lugar ser ocupado por algum "mala". Estamos perdendo a oportunidade de conhecer pessoas interessantes. Quem disse que não somos "malas" também? Todo desconhecido é, a priori, um "mala". O ser humano deseja, antes de tudo ser feliz! Conforme escreve filósofo Camus: "O único compromisso que considero importante é com o amor". Foi brilhante a idéia do presidente Mauro Fuchs de pedir, no início dos trabalhos, para não falarmos de eleições na SBMCP. Está muito cedo! Precisamos pensar, com calma, nos futuros candidatos. Analisar o que pretendem, qual a plataforma científica e social e onde um de nós se encaixa. Quem terá nosso perfil? O mundo é feito de trocas... A parte social do congresso permite que nos analisemos e vejamos quem somos. É onde não interpretamos nada, a não ser nosso colega Arnóbio, que, nas horas de lazer, vira mágico mesmo! Lembram do show que apresentou? E quando saía de mesa em mesa, "fazendo desaparecer" cigarros acesos, em sua campanha solidária contra o fumo? Perguntei o porquê de continuar mágico depois de ortopedista formado e com clínica! Ele respondeu: " A mágica é um caminho que abre portas e aumenta nosso relacionamento. O mundo está carente de ilusões e de sonhos". Não é uma grande aula que recebemos à beira da piscina? Na minha opinião, a parte social ganha longe da científica, porque seus momentos são únicos! Trabalhos, técnicas, tudo encontramos nos livros, publicações, ou nas fitas que foram gravadas durante o evento. O congresso não seria necessário! Quem comprou as fitas perdeu o melhor da festa! Parabenizo todos os organizadores, em especial o nosso querido Sérgio Vianna. Imagino o trabalho que tiveram! Dizem que, quando choramos, aproveitamos e choramos por vários motivos. Dr.Sérgio, em seu discurso, emocionou a todos. Uma parte de suas lágrimas era pelo dever cumprido e outra por soltar finalmente esta "batata quente" das mãos.

 Boletim da SBMCP  *  ANO 7 /NÚMERO 24  *  4

A síndrome compartimental do pé pode ser definida como uma entidade clínica que resulta do aumento da pressão intersticial em um compartimento miofascial. Este aumento de pressão compromete a circulação e a viabilidade das estruturas internas do compartimento, produzindo lesão irreversível das fibras musculares. Os distúrbios da sensibilidade, o edema crônico, a síndrome do túnel do tarso e a contratura em garra rígida dos artelhos constituem-se nas principais sequelas associadas com a síndrome compartimental do pé. Para entendermos a síndrome compartimental do pé é necessário o conhecimento anatômico relativo aos compartimentos do pé. Vários estudos recentes definiram sua anatomia. Ao todo existem quatro compartimentos distintos: medial, interósseo, central e lateral. Separando cada um destes compartimentos existe uma camada de fáscia. Cada compartimento contém seu próprio grupo muscular e feixe vasculonervoso. Dentro do compartimento medial estão presentes os músculos abdutor e flexor curto do hálux e o tendão do músculo flexor longo do hálux; no compartimento interósseo localizam-se os músculos interósseos, os arcos arteriais plantares e os nervos digitais; o compartimento central contém os músculos lumbricais, quadrado plantar, flexor curto dos dedos e adutor do hálux, além dos tendões do músculo flexor longo dos dedos; e o compartimento lateral contém os músculos flexor curto, abdutor e oponente do quinto dedo.
No pé, as principais causas da síndrome compartimental são os traumas de alta energia, que levam a esmagamento tecidual desenluvamentos e que se associam a múltiplas fraturas e/ou luxações. As lesões osteoarticulares mais freqüentemente associadas com síndrome compartimental do pé são as fraturas/luxações tarsometatársicas e as fraturas graves do calcâneo. Os acidentes motoveiculares em que o pé fica preso embaixo da roda do veículo, a queda de objetos pesados no dorso do pé e as queimaduras circunferenciais no pé e no tornozelo são as principais lesões que se associam à síndrome compartimental. A fisiopatologia da síndrome compartimental do pé relaciona-se às lesões das partes moles provocadas pelo esmagamento tecidual. O edema local surge a partir do dano celular maciço e faz com que a pressão intersticial aumente substancialmente. Costuma ocorrer a formação de grande hematoma local decorrente da lesão vascular e/ou das fraturas associadas ao trauma. O retorno venoso do sangue torna-se difícil à medida que a pressão compartimental se aproxima da pressão venosa e, desta forma, o edema local vai se acentuando cada vez mais. Quando a capacidade elástica da fáscia que envolve os compartimentos do pé atinge o seu limite máximo (coeficiente de elásticidade máximo), a pressão dentro do compartimento sofre grande elevação. Não existindo acomodação elástica dos compartimentos, as paredes das veias sofrem colabamento. A partir do momento em que a pressão intracompartimental supera a pressão arterial, ocorre isquemia tecidual. A falta de aporte sanguíneo por mais de quatro horas consecutivas produz necrose dos músculos e nervos. Tardiamente, os tecidos necrosados vão sendo reparados e substítuidos por fribose cicatricial.
Os sinais e sintomas da síndrome compartimental do pé são similares aos das síndromes compartimentais em geral. O primeiro sintoma é a dor muito intensa (em agonia), que aumenta com a dorsoflexão passiva dos artelhos. Pode ser difícil a diferenciação entre a dor decorrente da instalação da síndrome compartimental daquela provocada pelas lesões associadas ao próprio trauma. Observa-se endurecimento de todo o pé provocado pelo grande edema.

Alterações parestésicas descritas como formigamento e perda da capacidade de discriminação entre dois pontos ocorrem mais tardiamente.
À palpação, os pulsos tibial posterior e pedioso são difíceis de serem detectados devido ao edema.
Quando finalmente surgem sinais visualmente detectáveis de deficiência no enchimento capilar dos artelhos, a isquemia já deve ter se instalado por tempo suficiente para provocar dano tecidual.
O diagnóstico clínico de síndrome compartimental do pé é difícil nos pacientes inconscientes, pois, neste caso, perde-se o parâmetro da dor. Nesta cirscunstância, a história detalhada do mecanismo do trauma e das condições no local do acidente, colhida com a equipe de resgate que prestou o socorro inicial (bombeiro, policial, enfermeiro, etc.), é fundamental para se suspeitar da possibilidade de desenvolvimento da síndrome compartimental.
A monitorização da pressão intracompartimental é feita por meio de uma agulha conectada a um manômetro de mercúrio. A agulha é introduzida no compartimento do pé para aferir a pressão interna. Este método constitui-se no meio diagnóstico mais seguro e preciso para a detecção da síndrome compartimental do pé. A elevação da pressão intracompartimental acima de 30mmHg é considerada anormal. Outros exames complementares, tais como o doppler e arteriografia, não apresentam utilidade prática para o diagnóstico nem auxiliam no tratamento da síndrome compartimental do pé; no entanto podem ser importantes no diagnóstico diferencial quando se suspeita de lesão arterial aguda. Uma vez diagnosticada, a síndrome compartimental do pé deve ser tratada imediatamente com fasciotomia de todos os compartimentos do pé. Trata-se de uma urgência cirúrgica que não deve ser postergada. A isquemia tecidual superior a quatro horas é irreversível e determinada na necrose tecidual dos músculos e nervos dentro dos compartimentos afetados. Após a realização da fasciotomia descompressiva, a pele e a fáscia devem ser deixadas abertas. As incisões para a fasciotomia devem ser escolhidas de acordo com as lesões associadas. Quando existe fratura/luxação do mediopé, podem-se empregar duas incisões dorsais longitudinais paralelas, uma centrada sobre o segundo e outra sobre o quarto osso metatarsal. Por meio destas incisões é possível realizar-se a redução e fixação das lesões osteoarticulares dos ossos metatarsais, cunhas, navicular e cubóide. Quando se instala a síndrome compartimental na ausência de fraturas, ou quando ela se associa com fraturas do calcâneo e/ou do tálus, a via de acesso cirúrgico preferencial para a realização da fasciotomia descompressiva é a longitudinal medial. A presença de fraturas expostas graves ou de ferimentos por projetéis de arma de fogo não exclui a possibilidade de ocorrência de síndrome compartimental. Ao contrário, nestes tipos de trauma ocorre grande dissipação de energia e os ferimentos associados, na maioria das vezes, não descomprimem todo o compartimento, uma vez que a fáscia raramente é aberta em toda sua extensão. Um orifício no compartimento não permite a descompressão, pois os tecidos não fluem como os líquidos. Em resumo, a síndrome compartimental do pé pode ocorrer associada com fratura(s) exposta(s). O diagnóstico precoce e a intervenção cirúrgica imediata, com fasciotomia descompressiva, associam-se a bons resultados. Quando não tratada em tempo hábil, causa incapacidade residual permanente. É importante ter em mente que a morbidade decorrente da fasciotomia descompressiva é sempre menor do que a seqüela decorrente de uma síndrome compartimental do pé não-tratada.

  As lesões
  osteoarticulares mais
  frequentemente
  associadas com
  síndrome
  compartimental do pé
  são as fraturas/  
  luxações
  tarsometatársicas e
  as fraturas graves do
  calcâneo

  Ricardo Cardenuto Ferreira
  1° Secretário da SBMCP

Nas rupturas crônicas
existe dificuldade
sobretudo para subir
e descer escadas,
pular e correr
Claudicação
também pode
estar presente

A consulta ao vasto material publicado sobre o assunto comprova a existência de aspectos polêmicos, sobretudo em relação ao tratamento. A prática diária mostra, com certa frequência, casos em que o diagnóstico não é estabelecido no primeiro atendimento. No campo do tratamento, a escolha envolve a análise crítica de múltiplas variáveis. Sendo o mais espesso e resistente do corpo humano, o tendão de Aquiles é formado pela junção das porções tendíneas do gastrocnêmio e do solear. Durante a marcha, assume papel relevante no desprendimento do pé. As fibras, no interior do tendão, no seu trajeto da origem à inserção, fazem um movimento de rotação medial, em espiral, que se inicia 12 a 15cm próximo à inserção tendinosa e atinge seu máximo entre 2 a 5cm da mesma, e, como consequência, as fibras posteriores se tornam laterais e as anteriores, mediais. Fica, então, estabelecida uma região de fragilidade mecânica. Tem sido descrita, ainda, uma região de hipovascularização na porção média do tendão. Arndt et al. mostraram que o tendão de Aquiles pode estar sujeito a estresses não-uniformes por modificações nas contribuições de cada componente muscular. Uma lesão pode ser decorrente da diferença de força exercida por cada constituinte muscular, através de contração assincrônica das unidades do tríceps ou por contração agonista-antagonista não-coordenada, devida ao comprometimento da transmissão do estímulo sensitivo periférico. A ruptura do tendão de Aquiles é mais freqüente no sexo masculino e no lado esquerdo. O paciente típico é um homem entre a terceira e quarta décadas, trabalhador sedentário, que pratica esportes ocasionalmente. As rupturas "espontâneas" têm sido relacionadas a diversas causas: condições inflamatórias e auto-imunes; anormalidades do colágeno geneticamente determinadas; doenças infecciosas; fluoroquinolonas. O fluxo sangüíneo no tendão diminui com a idade, e alguns autores acreditam que se estabelece área avascular propensa à ruptura. McMaster acreditava que o tendão de Aquiles normal não era passível de ruptura. Barfred demonstrou que, como no experimento de McMaster, se a tração é exercida longitudinalmente, o riso de ruptura é distribuído de forma igual para todas as partes do complexo músculo-tendão-osso. Quando a tração se exercia obliquamente, o risco de ruptura se concentrava no tendão. O diagnóstico é eminentemente clínico. Há história de trauma que é referido como se o paciente tivesse sido atingido por uma "pedra" ou um "chute" na face posterior da perna. Isto acontece por uma sobrecarga com o pé e o tornozelo em flexão dorsal, o joelho estendido e o solear contraído. Mais importante do que a dor, na fase aguda, muitas vezes é a incapacidade de continuar correndo. Nas rupturas crônicas existe dificuldade sobretudo para subir e descer escadas, pular e correr. Claudicação também pode estar presente. Ao exame físico, verifica-se incapacidade para manter o apoio monopodálico na ponta do pé. Há diminuição da força de flexão plantar, mas não há impossibilidade de realizá-la, o que é feito utilizando-se o flexor longo dos dedos, o flexor longo do hálux e o fibular longo. No exame físico, a manobra clássica é o teste de Thompson, descrito por Thompson e Doherty, em 1962. Com os joelhos fletidos a 90º, apoiados numa cadeira ou mesa, e os pés livres, faz-se a compressão da panturrilha, o que, normalmente, provoca a flexão plantar passiva do pé. No teste positivo, a flexão plantar não ocorre em função da solução de continuidade do tendão. Devemos lembrar, entretanto, que, nas rupturas crônicas, o teste pode ser negativo, pois, apesar de o tendão estar alongado, há uma ponte cicatricial unindo os cotos tendinosos. Nesta situação o arco de movimento do pé do lado acometido pode ser menor do que o contralateral. Exames complementares como a ultra-sonografia e a ressonância magnética constituem-se num refinamento de diagnóstico. Podem também ter importante significado sob o ponto de vista médico-legal. A opção por tratamento conservador ou cirúrgico constitui matéria polêmica. Aqueles que preferem o tratamento cirúrgico chamam a si um menor percentual de re-rupturas. Os que se inclinam pelo tratamento conservador o fazem pensando nos riscos e complicações do tratamento operatório. Em trabalho de revisão da literatura, abrangendo 609 pacientes tratados cirurgicamente e 208 conservadoramente, Kellam et al. encontraram taxa de re-ruptura de 1% para os pacientes operados e 18% para os tratados conservadoramente. Carden et al., estudando 103 pacientes com ruptura do tendão de Aquiles, mostraram que o tratamento conservador tem resultados comparáveis aos do tratamento cirúrgico quando instituído dentro das primeiras 48 horas após a lesão. Os pacientes foram divididos em 3 grupos, sendo um aquele em que o tratamento conservador se iniciou nas primeiras 48 horas após a lesão, outro onde o tratamento conservador teve início tardiamente e um terceiro grupo tratado cirurgicamente. Nenhum dos pacientes cujo tratamento conservador se iniciou precocemente apresentou re-ruptura. O tratamento conservador preconizado foi o de imobolização em bota gessada com eqüino gravitacional por quatro semanas, seguindo-se imobilização em bota gessada com o pé em posição neutra por mais quatro semanas, com carga progressiva.
Posteriormente, eleva-se o calcanhar durante quatro semanas ou até que o paciente seja capaz de realizar 10º de flexão dorsal.
O alto índice de re-ruptura encontrado na literatura  associado  ao   tratamento

conservador está muitas vezes relacionado com período de imobilização insuficiente e retorno precoce às atividades físicas. Condições clínicas específicas que aumentem os riscos do tratamento cirúrgico podem condicionar a opção pelo tratamento conservador. Ma e Griffith descreveram um método de reparo percutâneo para tratamento das lesões do tendão de Aquiles que funciona como alternativa entre o tratamento conservador e a reconstrução cirúrgica aberta.
Apresenta, entretanto, incidência de re-ruptura de 10% e risco de lesão do nervo sural, que pode exigir exploração cirúrgica das lesões agudas existem várias alternativas técnicas para a reconstrução do tendão. São descritas a sutura simples dos cotos tendinosos e a sutura dos tipos Bunnell, Kesseler e Krackow. O reparo descrito por Krackow constitui-se em sutura do tipo "barra grega", simples ou dupla, efetuada separadamente nos cotos tendinosos com fio inabsorvível Dexon ou fio absorvível Vicryl. Oferece resistência suficiente para permitir a mobilização precoce do tendão.
Estudos têm demonstrado que a maturação do colágeno pode ser influenciada favoravelmente pelo estímulo tensional cíclico, o que pode ser obtido com a mobilização precoce após a sutura. Contudo a perda de tensão no sítio de reparo pode não ser vantajosa. Existem vários protocolos de mobilização precoce após sutura direta do tendão de Aquiles. Entre estes, o descrito por Mandelbaum, Myerson e Foster, em 1995, no qual a mobilização ativa tem início na primeira semana de pós-operatório. Carga progressiva é permitida a partir da segunda ou terceira semanas. Talvez um dos aspectos mais importantes do tratamento cirúrgico, independente do tipo de sutura empregado, seja o estabelecimento do comprimento de repouso dinâmico exato do tendão. Este grau de tensão não é facilmente alcançável. Como orientação prática devem-se unir os cotos tendinosos com o tornozelo em posição de repouso, comparando-se com o lado contralateral. Vários autores têm proposto o reforço da sutura direta com diferentes estruturas-tendão do plantar delgado, fibular longo, rebatimento de retalho do tríceps proximal - para o tratamento das lesões agudas. Entretanto não existe evidência de que este tipo de procedimento traga vantagens.
O tratamento das lesões crônicas é eminentemente cirúrgico, uma vez que o paciente seja sintomático. Não há, nesta situação, controvérsias quanto ao tipo de tratamento. Dúvidas existem quanto à técnica cirúrgica mais apropriada. Alguns autores têm rebatido distalmente um retalho do coto proximal do próprio tendão ou têm utilizado enxerto de fáscia lata para reparar a lesão. Outros recomendam a transferência do fibular curto, do plantar delgado, do flexor longo dos dedos, do flexor longo do hálux ou do tibial posterior. Materiais sintéticos como polímero de fibra de carbono, dacron e tela de marlex também são mencionados na literatura. A utilização do flexor longo do hálux oferece teoricamente as seguintes vantagens: o músculo é mais forte que aqueles previamente utilizados para a transferência; o eixo da força contrátil do flexor longo do hálux reproduz com maior proximidade aquele do tendão de Aquiles; o flexor longo do hálux tem contração fásica com o gastrocnêmio-solear; sua proximidade anatômica torna a técnica cirúrgica mais fácil e evita o comprometimento do feixe vasculonervoso tibial ou de músculos do compartimento lateral; e, finalmente, a transferência do flexor longo do hálux mantém o equilíbrio muscular normal do tornozelo por transferir um músculo com a mesma função original, isto é, flexor plantar para flexor plantar. A primeira menção ao uso do flexor longo do hálux cabe a Hansen, que, entretanto, não identificava o tendão na ponta do pé. Wapner, em 1993, descreveu a transferência do flexor longo do hálux, identificando o tendão na planta do pé e promovendo um reparo dinâmico. A importância do flexor longo do hálux durante a marcha, corrida e salto tem gerado controvérsias. Frenette e Jackson, no entanto, estudando as lesões do flexor longo do hálux em atletas, concluíram que sua integridade não é essencial para um bom push-off e equilíbrio durante a marcha.  Os resultados subjetivos a longo prazo da transferência do flexor longo do hálux no tratamento das rupturas crônicas do tendão-de-aquiles encontrados na literatura são favoráveis. Em resumo: a escolha do tratamento nas rupturas do tendão de Aquiles deve ser em função da análise individualizada de cada caso. Nas lesões agudas, o tratamento cirúrgico está indicado aos atletas e pacientes com demanda física. Nem tanto pela incidência de re-ruptura, mas pela possibilidade de mobilização precoce e consequente cicatrização através de fibras colágenas com melhor organização e orientação. Paralelamente, ficam minimizadas as alterações tróficas decorrentes da imobilização prolongada.
Via de regra não utilizamos técnicas de reforço quando da sutura direta de lesões agudas. Exceção pode ser aberta frente a pacientes portadores de lesões inflamatórias crônicas que apresentem ruptura degenerativa. Temos realizado, nas rupturas agudas, a sutura descrita por Krackow. o pós-operatório consta de imobilização com tala gessada em eqüino por duas semanas. Quando são retirados os pontos, coloca-se bota removível e inicia-se mobilização ativa do pé e tornozelo. Carga progressiva é liberada após a quarta semana. Nas rupturas crônicas, estando o paciente sintomático, preferimos a utilização do flexor longo do hálux.

Sérgio Vianna
Membro titular da  SBMCP

Verônica Vianna
Editora médica

outubro/novembro   31 a 3
Belo Horizonte - MG
33° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (incluindo nosso Dia da Especialidade no Congresso oficial da SBOT)
Convidado: Dr. James W. Brodsky ( Baylor University Medical Center)

setembro/ 2002   12 a 14
San Francisco  (EUA)
I Congresso da Federação Internacional das Sociedades de Pé e Tornozelo

Boletim da SBMCP  ANO 7 /NÚMERO 24  8

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