"Consulta para um 
      ser que ainda 
       não nasceu"

      quase 80 anos

     
Trabalho
prospectivo-
ruptura do
tendão de Aquiles

Sergio Vianna 
Presidente do X CBMCP
 

   
    Pé gravemente 
    traumatizado

        
Prêmio Prof.
Manlio Napoli 

SBMCP: Alameda Lorena, 1304 -sl. 1108
CEP 01424-001 - São Paulo - SP - Brasil
Tel: (0xx11) 3082 6919  Fax:  3082 2518
www.sbmcp.org.br e-mail:sbmcp@sbmcp.org.br

             Verônica Vianna
Editora médica
.

Diz um provérbio chinês: "Se você quiser esquecer seus problemas, use sapatos apertados". Esta afirmativa nos dá a dimensão plena da realidade.Chama atenção para a relação litigiosa entre o pé e o sapato, que tem perdurado através dos tempos. E que atinge o seu clímax no sexo feminino.A moça bonita, malemolente, vai desfilando, mini-saia… com saltos muitos altos. A forma é estreita. Mas o que interessa é sua beleza, realçada de alto dos seus saltos. E o gracejo que, a cada momento, vai ouvindo. Cientes de que o sexo feminino paga qualquer preço pela beleza e pelo charme, os designers de sapatos impõem verdadeiras aberrações que aprisionam e deformam os pés. Causam dor, mas todo sacrifício é suportado em prol do estético. Levando-se em conta que o homem moderno passa grande parte de sua vida calçado, sobre o concreto e o asfalto, não constitui motivo de surpresa e grande frequência das afecções comprometendo os pés, hálux valgo, garras, calosidades, metatarsalgias…para lembrar apenas alguns de uma lista longa.

Centrados nestas considerações, vemos o papel importante que a Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé precisa desempenhar no sentido de esclarecer a população no que concerne às características desejáveis para os sapatos e à profilaxia das deformidades dependentes em grande parte de condicionantes externas. Neste particular, o pontapé inicial já foi dado, com a determinação de se publicarem folhetos esclarecedores. Mas, a par da importância institucional da nossa Sociedade, achamos ser medida fundamental o engajamento de cada “cirurgião de pé” numa campanha de esclarecimento público. E, gradativamente, colaborar para que os pés sejam respeitados, em sua morfologia e função, por usuários e por quantos são responsáveis pela criação dos modelos. 
Realçando a importância do sapato em nossa vida, Pedro Nava, certa vez, falou-nos de uma piada portuguesa sobre o que é felicidade: “compre um par de sapatos apertados, use-os o dia inteiro, e no final do dia tire-os”.

Sérgio Vianna
Chefe do Serviço de Pé e Tornozelo do INTO-HTO

Era uma segunda-feira de agosto. Dia chuvoso. Manhã modorrenta. Desconfio que todos os pacientes com talalgia marcaram encontro. 
- Doutor, esta é a penúltima paciente, esclareceu a secretária.
Ato contínuo, entra no consultório um casal; ela em final de gestação. 
- Qual o problema da senhora?
- Não é para mim doutor. É com o meu filho, que em breve vai nascer. 
Apreensiva, continua: o meu obstetra pediu esta ultra-sonografia, constatando que o meu filho nascerá com o pé torto.
A ansiedade dominava aquela futura mãe, que passou a ouvir-me e olhar-me com grande expectativa. 
Depois de analisar cuidadosamente o exame, constatei que o feto apresentava um "pe torto congênito".Então, expliquei ao casal o que se conhece sobre teorias que buscam explicar a gênese da anomalia, possibilidades de reincidência nos descendentes. Discorri também sobre o planejamento terapêutico, iniciando com o tratamento conservador e passando ao tratamento cirúrgico, caso isto se faça necessário. Fiz ver aos pais que, iniciando-se precocemente o tratamento, as chances de bom resultados são grandes.
Pude verificar claramente que, à medida que ia avançando em meus comentários, a fisionomia deles, sobretudo o da mãe, ia ganhando um tom de tranquilidade. E ficou acertado que retomariam assim que o nascimento ocorresse.
E quando aquela mãe se retirou, eu pude dimensionar a grandeza do meu papel,

mais abrangente do que o mero diagnosticar e tratar. 
Pensei que a minha ação livraria daquele primeiro impacto do filho com o "pé torto".
E fiquei divagando sobre a importância dos métodos de diagnóstico por imagem, calcados em tecnologia avançada, e permitindo o refinamento e a precocidade do diagnóstico. 
Continuei navegando. Dei asas à minha imaginação. E imaginei que estava num futuro não muito longínquo, corrigindo aquela anomalia intra-útero, ou, quem sabe, promovendo modificações via engenharia genética. 
Estava quase levitando, quando o interfone tocou. 
- Doutor, ainda falta um paciente.
Retornando ao mundo da realidade, pedi que o encaminhasse.
Pouco tempo depois, recebi o mesmo casal, agora acompanhado do Pedro, com o seu pézinho torto. 
Foi tratado, inicialmente, com gessados e, posteriormente,submetido a liberação cirúrgica.
Ontem ele chegou caminhando livremente em
meu consultório. Correu em minha direção e me abraçou. Observei, então, que dos olhos umedecidos de sua mãe uma lágrima rolava

Boletim da SBMCP  *  ANO 7 /NÚMERO 22  *  2

  Caio Nery
  Vice-Presidente da SBMCP

  Atenção!
  Senhores pesquisadores,

Solicitamos a todos os colegas, envolvidos neste 
trabalho, que iniciem a remessa de seus casos para o seguinte endereço: R. Afonso Brás, 817 - 
CEP: 04511-011 - São Paulo - SP.
Por favor, verifiquem o preenchimento correto e completo de todos os itens do protocolo, para que possamos aproveitar, ao máximo, as informações ali contidas.
Aproveitamos para reiterar nosso agradecimento a todos que se dispuseram a participar dessa pesquisa enviando seus casos e suas observações. 

A Comissão de Educação Continuada e Pesquisa da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) encomendou à Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (SBMCP) pesquisa sobre a "Ruptura do tendão de Aquiles" em nosso país para avaliar como está sendo tratada esta entidade e que resultados podem ser esperados com esses tratamentos. O estudo foi confiado a mim que produzi um protocolo e sistemática de avaliação. 
Em junho do ano passado, foi enviada correspondência a todos os membros da 

SBMCP, convidando-os a participar da pesquisa, cujos resultados deverão ser apresentados no Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia de 2001, em Belo Horizonte-MG.
Todos, os que concordaram em participar, receberam o protocolo e as orientações a serem adotadas durante o estudo. Graças ao grande número de interessados, imaginamos que o número de observações seja suficiente para permitir conclusões importantes. Anote em sua agenda para conferir em Belo Horizonte!

Antonio Carlos Flores dos Santos   
Editor médico  

De 13 a 16 de julho de 2001, no Centro de Convenções do Hotel Serrano, em Gramado - RS, estará se desenrolando o 12º Congresso Sulbrasileiro de Ortopedia e Traumatologia, evento oficial do calendário SBOT. Com a chamada "Novo Milênio - Novos Desafios", a serra gaúcha te espera no inverno de 2001.Temas interessantes, sobretudo na área do trauma, serão abordados de forma dinâmica, num encontro muito ágil e, ao mesmo tempo, bastante abrangente. 

As atividades sociais, com as atrações peculiares à região serrana (e com muito frio) estão sendo planejadas de forma que as(os) acompanhantes dos (das) congressistas levem do encontro as melhores recordações.
Agende-se!

Conselho importante: não perca!!!
Informações nos sites:
www.ortopediars.com.br e
www.vjs.com.br ou pelo telefone (51)330-1134.

Nossa página na Internet - www.sbmcp.com.br - está mais viva do que nunca. Com uma média de 15 visitas diárias nos últimos meses, sendo 849 páginas acessadas e 31 usos do cgi de busca. 
As páginas mais acessadas são, sequencialmente, as seguintes: a página principal, a relação dos médicos, seguida pela página de boletins em geral. Dos acessos, os quais conseguimos identificar o país de origem, foram 362 páginas acessadas por brasileiros e 309 por estrangeiros (EUA, Reino Unido, Portugal, Japão, Alemanha, Croácia, Itália, Argentina, Espanha e Finlândia).
Importante também é ressaltar que os médicos, que estão listados no site (membros da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé - SBMCP), podem ser encontrados com seus respectivos endereços na nossa página,através dos sistemas de busca convencionais (p. ex., cadê, yahoo), uma vez que nossa página já se encontra inserida nos grandes sistemas de busca da Internet. 

Boletim da SBMCP  *  ANO 7 /NÚMERO 22  *  4

Definimos como pé gravemente traumatizado àquele vitimado por múltiplas fraturas-luxações, com ou sem exposição óssea, extensas lesões das partes moles, incluindo: perda da substância tecidual, extensas lesões cápsulo-ligamentares, músculo-tendíneas e comprometimento vásculo-nervoso.
As principais causas envolvidas nas lesões graves do pé e tornozelo são os traumas de alta energia associados com acidentes motoveiculares, quedas de grande altura, acidentes industriais ou militares. 
As lesões isoladas do pé e tornozelo raramente constituem risco de vida, porém, podem provocar incapacidade ou invalidez permanente. Os principais riscos para a extremidade envolvida no trauma são as graves lesões por esmagamento. O acúmulo de tecido necrótico e a contaminação da ferida podem associar-se com infeções graves causadas por bactérias aeróbias e anaeróbias. Além disso, existe grande potencial para a instalação de síndrome compartimental do pé e suas graves consequências, como a necrose isquêmica tecidual. Outra complicação frequente é o desenvolvimento de osteodistrofia simpático-reflexa.
De acordo com a literatura, os melhores resultados funcionais do tratamento dos traumatismos maiores do pé dependem diretamente do atendimento primário. Recomenda-se a limpeza e o desbridamento cuidadoso das lesões, a redução e fixação imediata das fraturase luxações, a reparação das lesões vasculares e a cobertura cutânea através de enxertos ou retalhos de pele.
No momento da chegada do paciente à sala de emergência, deve-se realizar uma criteriosa avaliação inicial, coletando-se dados relativos ao mecanismo do trauma, a extensão das lesões ósteo-articulares, músculo-tendíneas, cápsulo-ligamentares, vásculo-nervosas, da pele e subcutâneo.
O histórico do acidente deve incluir informações obtidas com o próprio paciente e com aqueles que prestaram os primeiros socorros e transportaram o paciente até o hospital. São dados importantes:o mecanismo da lesão, os fatores ambientais, as condições pré-existentes, os fatores predisponentes, os achados no local do acidente e os cuidados pré-hospitalares.
A avaliação clínica inicial deve ser pormenorizada. 

É importante o preenchimento de um formulário próprio, onde devem ser anotados os dados relativos à presença dos pulsos distais, qualidade da perfusão tecidual, presença de feridas abertas, sinais de lesão nos nervos periféricos e a ocorrência de movimentação anormal da extremidade.
No atendimento de lesões expostas graves do pé e tornozelo, é importante anotar as informações relativas ao aspecto da ferida: localização, extensão e profundidade; grau de contaminação; presença ou não de fratura e/ou luxação com sinal de síndrome compartimental. A síndrome compartimental do pé é frequente nos casos de traumatismos de alta energia assoaciados ao esmagamento das partes moles. Acentuado edema e dor intensa, o estiramento passivo dos dedos, constituem os sinais clínicos precoces da instalação desta síndrome. Tardiamente pode surgir hipoestesia no pé e diminuição dos pulsos distais e do enchimento capilar dos dedos. O diagnóstico de certeza é feito pela aferição da pressão intracompartimental do pé, e o tratamento consiste na fasciotomia descompressiva. É importante ressaltar que a ocorrência de fratura exposta não exclui o risco de instalação de síndrome compartimental do pé.
Quando existe ferimento com hemorragia, a primeira providência deve ser controlar o sangramento por meio de compressão local. Raramente a hemorragia é tão intensa que não cede à manobra de compressão. Eventualmente pode ser necessária a identificação do vaso sanguíneo lesado para realizar sua ligadura. Após o controle da hemorragia local, a ferida deve ser coberta com volumoso curativo estéril. Ossos e articulações devem ser alinhados, e a extremidade pode ser imobilizada com tal gessada suro-podálica. Antibioticoterapia endovenosa profilática de largo espectro e profilaxia antitetânica são realizadas simultaneamente durante o atendimento primário. O risco de tétano é maior nos ferimentos com mais de seis horas de evolução, profundidade maior do que 1cm, lesões provocadas por projétil de arma de fogo ou lesões muito contaminadas e com tecido denervado ou isquêmico.
Após a realização do atendimento primário, o paciente pode, então, ser encaminhado para realização de radiografias feitas rotineiramente nas incidências frente, perfil e oblíquas do pé e tornozelo.

Na suspeita de lesão vascular arterial (presença de hemorragia externa ativa persistente, hematoma em expansão, pulsação tibial anterior ou posterior anormal, palidez e/ou frialdade dos dedos), devemos tomar medidas rápidas para realizar o diagnóstico preciso e iniciar imediatamente o tratamento, evitando a isquemia tecidual prolongada. O pé é nutrido por, pelo menos, três artérias principais: tibial anterior, posterior e fibular. A integridade de, pelo menos, uma delas é compatível com fluxo sanguíneo suficiente para manter uma boa perfusão tecidual. Quando não existe perfusão sanguínea satisfatória, após traumatismo grave do pé e tornozelo, a restauração cirúrgica precoce do fluxo sanguíneo tecidual (prazo não superior a quatro horas) deve ser encarada como urgência. Para avaliar de forma precisa a extensão da lesão arterial previamente à cirurgia, é necessária a realização de exames complementares, o doppler e/ou a arteriografia.
Na vigência da amputação traumática, após os cuidados iniciais, deve-se avaliar a possibilidade de reimplante. São candidatos ao reimplante pacientes jovens e saudáveis, lacerações limpas e tempo de isquemia curto. Este procedimento requer que o paciente seja encaminhado para centros especializados. 
Uma vez prestado o atendimento primário, o paciente deve ser encaminhado para o centro cirúrgico, onde o pé deve ser bastante irrigado com soro fisiológico (aproximadamente 15-20 litros) e os tecidos desvitalizados possam ser desbridados. No momento da limpeza cirúrgica, deve-se colher amostra do tecido desvitalizado para a realização de cultura. Na vigência de síndrome compartimental, empregam-se duas incisões longitudinais dorsais, ao longo do segundo e quarto ossos metatarsais, para realizar a fasciotomia dos compartimentos do pé. Por meio destas mesmas incisões, o hematoma pode ser drenado, e as fraturas e/ou luxações do médio e antepé podem ser reduzidas e fixadas. A redução e fixação imediata das fraturas e luxações,seguindo os princípios de osteossíntese da ASIF, têm como benefício a redução de edema das partes moles, a diminuição da dor causada pela movimentação anormal do foco das fraturas e a melhora da irrigação sanguínea local na zona de lesão.
Feridas muito contaminadas ou com grave lesão das partes moles podem ser imobilizadas temporariamente com fixador externo.

É muito importante manter o pé alinhado na posição plantígrada, durante o transcorrer do tratamento. Os cuidados para evitar posições viciosas do pé e tornozelo devem incluir o uso de órteses anti-equino.
Durante o transcorrer do tratamento, podem ser necessários novos desbridamentos que devem ser realizados no centro cirúrgico, a cada 48 ou 72 horas, após o trauma inicial. Neste momento, dependendo das condições locais, pode-se iniciar a reconstrução da extremidade com a aplicação de enxerto livre de pele, rotação local de retalhos, reconstrução com enxerto vascularizado empregando técnica microcirúrgica ou aplicação de enxerto ósseo. 
As lesões ósteo-articulares no retropé devem ser tratadas tendo-se em mente a preservação das articulações subtalar e do tornozelo. Desta forma, as lesões que envolvem o tálus necessitam da redução mais anatomicamente possível. As luxações devem ser tratadas com urgência. As fraturas desviadas do calcâneo, sempre que possível, devem ser tratadas com redução aberta e osteossíntese. 
As lesões ósteo-articulares do mediopé devem ser tratadas de acordo com o princípio de restabelecer a relação entre as colunas lateral e medial do pé. A preservação do comprimento e do alinhamento rotacional entre as duas colunas do pé têm como objetivo manter o pé plantígrado e evitar a deformidade em pronação ou supinação.
As lesões ósteo-articulares do antepé não necessitam de fixação rígida, porém é muito importante estabelecer o alinhamento dos ossos metatarsais com relação ao solo para manter o pé plantígrado. 
A maioria das pessoas, que se acidentam e sofrem traumatismos graves isolados do pé e tornozelo, é de trabalhadores jovens, do sexo masculino (12:1) e que se encontra numa fase profissional ativa. É necessária a realização de um estudo prospectivo para determinar a real incidência deste tipo de lesão em nosso meio e o impacto socioeconômico provocado pelas sequelas nas vítimas dos traumatismos graves envolvendo o pé e tornozelo.
A avaliação dos resultados do atendimento primário e do modo de tratamento, a que estão sendo submetidas as vítimas dos traumatismos graves do pé e tornozelo, poderá fornecer informações importantes, permitindo aprimorar os métodos de prevenção, resgate, tratamento e reabilitação atualmente empregados em nosso meio.

Ricardo Cardenuto Ferreira  
1º Secretário da SBMCP   

Com o intuito de fomentar a melhora do padrão científico em nossa especialidade e, ao mesmo tempo, homenagear o Prof. Dr. Manlio Mário Marco Nápoli, maior expressão da medicina e cirurgia do pé em nosso país, a Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (SBMCP) deliberou, em reunião de diretoria, criar o Prêmio Prof. Manlio Napoli destinado ao melhor trabalho científico apresentado, sob 

forma de comunicação oral, durante o maior e mais importante evento de nossa Sociedade - o Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé. 
Por decisão unânime, a premiação será iniciada em 2001, sendo a primeira edição do Prêmio Prof. Manlio Napoli entregue no X Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé. 

> inscrição dos nomes dos autores e do título do trabalho em placa metálica fixada em base de madeira, que permanecerá afixada na sede da SBMCP, sendo exposta em todos os eventos oficiais da Sociedade;
> placa metálica (apenas uma, ainda que haja vários autores) idêntica à já mencionada que será entregue aos autores, ou a seus representantes legais, durante a cerimônia oficial de premiação; 

> prêmio em dinheiro (em reais) cujo valor corresponda a aproximadamente US$ 1.000 (mil dólares americanos), entregue ao autor principal do trabalho, ou a seu representante legal. Para efeito deste prêmio, fica estabelecido que "autor principal"é aquele que aparece em primeiro lugar na relação de autores - critério utilizado pelos indicadores bibliográficos mundiais. 

Concorrerão ao Prêmio Prof. Manlio Napoli todos os trabalhos inéditos, enviados para serem apresentados como temas livres durante o Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, aprovados pela Comissão Científica do congreso, cuja autoria inclua pelo menos um membro titular, ativo e em situação regular com a tesouraria da 

Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé, devidamente inscrito no congresso, independentemente de ter sido ou não o apresentador do tema. Não concorrerão os trabalhos que não preencherem esses requisitos ou para os quais exista solicitação formal neste sentido. 

> três cópias do trabalho completo (introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusões, resumo, summary, bibliografia, tabelas, quadros, gráficos e figuras) devem ser encaminhadas à Comissão Científica do congresso, dentro dos prazos estipulados para o evento. Duas cópias não devem conter qualquer indicação que permita a identificação dos autores e do serviço onde o estudo foi realizado, tomando o processo seletivo o mais livre possível de tendenciosidades;

> os trabalhos serão distribuídos aos avaliadores de modo que não haja risco de que estes avaliem trabalhos de seus próprios serviços;

> a avaliação será feita com base nos critérios já definidos e consagrados pela Comissão de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Ortopedia;

> uma vez concluída essa fase, serão selecionados os dez trabalhos distinguidos com as melhores avaliações (maiores notas).

               SBMCP     

> os dez trabalhos receberão nova avaliação, agora pela seguinte Comissão do Prêmio 
   Prof. Manlio Napoli;

- Presidente da SBMCP;
- Presidente do Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé;
- Diretor científico da SBMCP;
- Prof. Manlio Napoli ou, em seu impedimento, um decano da Sociedade Brasileira de
  Medicina e Cirurgia do  Pé, escolhido entre os membros da Sociedade por seu notório
  saber na especialidade. 

Em caso de empate, ou sempre que for necessária qualquer diferenciação entre os trabalhos, a Comissão julgadora deverá recorrer às notas dadas a cada tema pela Comissão do congresso, que funcionarão como "voto de minerva". 
A Comissão julgadora deverá se reunir em data anterior ao Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, de modo a haver tempo suficiente para a preparação das placas para o momento solene de entrega do prêmio durante o congresso. 

A conclusão dessa Comissão deve ser registrada em ata que consigne detalhes do processo de avaliação e sua deliberação final. Os nomes dos autores bem como o título do trabalho premiado deverão ser mantidos em segredo, até o momento da entrega da premiação, durante o congresso. 
A decisão da Comissão julgadora é soberana e irrecorrível. O Prêmio Prof. Manlio Napoli é indivisível e, portanto, destinado a apenas um trabalho de cada vez. 

Junho           13 a 16                     
Gramado-RS
12º Congresso Sulbrasileiro de Ortopedia
e Traumatologia
Hotel Serrano - Centro de Convenções
www.ortopediars.com.br

Julho               19 a 21                     

San Diego (EUA)
AOFAS Summer Meeting

Novembro             15 a 17                  
Madrid (Espanha)
Congresso de Pé e Tornozelo, combinado Espanha-EUA

Boletim da SBMCP  ANO 7 /NÚMERO 22  8

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