Enfim, o nosso

               congresso

Estamos em contagem regressiva para o X Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé. Trata-se de momento sempre esperado com muita expectativa. Oportunidade, ímpar para a reciclagem. É a chance de encontro com velhos amigos. É, também, quando assistimos à renovação ir se processando, com o despontar de jovens valores da cirurgia do pé. E, desta forma, a Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé mantém um frescor e uma vitalidade invejáveis, uma vez que está alicerçada na sabedoria prudente dos mais velhos e na vontade indômita dos mais jovens. E a celebração festiva maior de quantos são aficionados da cirurgia do pé ocorre justamente neste congresso isolado da sociedade.
No X Congresso estamos planejando as atividades de tal maneira a desenvolvermos as atividades científicas somente até às 14h, deixando a tarde e a noite para grandes momentos de congraçamento, prática de esportes, lazer e entretenimento, para a conversa descontraída, ou seja, quando cada um de nós se revela em toda a plenitude, deixando fluir, naturalmente, jóias do conhecimento médico ou verdadeiras lições de vida. E como pano de fundo teremos a beleza natural do Club Med Rio das Pedras, em Mangaratiba, no Rio de Janeiro. Dezoito a 22 de abril serão dias feriados para o cirurgião do pé. A programação científica incluirá atualização, conferências internacionais, mesas-redondas modernas, posters e temas livres. Estes últimos escolhidos de forma totalmente impessoal, após análise de cada trabalho, sem identificação, por três membros de reconhecido saber indicados em reunião da SBMCP. Nas sessões científicas, o traje permitido será: bermuda e camisa pólo.
As atividades sociais serão variadas. No primeiro dia, quarta-feira, teremos a breve cerimônia de abertura, com uma palestra de interesse geral, com o sugestivo título Reinventando a Vida, a ser proferida pelo professor Roberto Flávio de Carvalho e Silva. Para o encerramento foi planejado um interessante luau.
Como convidados estrangeiros, estão confirmados Roger Mann, Mark Myerson e Steven Haddad.
Em relação ao X Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, nos sentiremos verdadeiramente recompensados se conseguir o título daquele que primou pela interatividade, pela participação jovem e foi marcado por um congraçamento sincero e universal.
Até o Club Med!

Sergio Vianna
Presidente do X CBMCP
  

                   "San tsun
                       gin lian
   "Os lírios dourados":
     a tradição chinesa
     de modelar os pés

Técnica de fixação
da artrodese do
retropé com
haste intramedular bloqueada                 

SBMCP: Alameda Lorena, 1304 -sl. 1108
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    Antonio Carlos Flores dos Santos
Editor médico

Encerramos o primeiro ano da nossa gestão com a Festa dos 25 Anos da SBMCP.
Foi um almoço quase íntimo, onde não poderiam faltar o Prof. Napoli, o Dr.Maradei e o Dr. Bruschini, assim como o Dr. Mauro Fuchs, outros membros da atual diretoria e alguns colegas membros da nossa sociedade. Realmente lamentamos a ausência de outros expoentes, colegas e amigos desta sociedade que é peculiar, pelo grande número de presentes em cada uma de suas reuniões-eventos, e tão festiva e comemorada pelo mundo afora, onde se faz presente.
Nós, do Boletim, Dra. Verônica e eu, enfrentamos a cada novo número as mesmas dificuldades que o Dr. Walter Harris enfrentava quando de sua vez como editor.Pedimos aos colegas matérias. Insistimos que nos enviem, a que tempo for, artigos, sugestões, informações sobre seus serviços, notícias, enfim… o que nós achamos que não falta: ASSUNTO!
Não é fácil. A cada fechamento de edição, não é fácil…
Deixamos claro que não gostaríamos de editar o Boletim com matérias assinadas sempre pelas mesmas pessoas (o que tornaria um folheto destas pessoas). Na última reunião de diretoria do século passado, decidiu-se que faríamos solicitações nominais e específicas de matérias, assim: "Dr. João, envie-nos algo sobre o tendão extensor do hálux". (Nada contra o tendão.) Mas…continuando achando, esta editora, que poderíamos receber tudo o que os colegas quisessem enviar, para então ordenar o material: para este número, isto; para o próximo número, aquilo.
Achamos mesmo que assim é mais sociedade, é mais aberto e mais integrado. Afinal, a sociedade é de todos nós.

Por favor, ajudem-nos neste novo milênio.

O uso de parafuso supra-sindesmal é
mais do que uma preferência individual

José Antonio Veiga Sanhudo
Membro titular da SBMCP

1 Biomechanical comparison of syndesmosis fixation with 3.5 and 4.5 milimeter stainless steel screws"
Michael C. Thompson, MD; Dirk S. Gesink, MD
Foot and Ankle International, vol. 21, no. 9, setembro 2000

O tema de maior controvérsia entre todos os aspectos da fratura do tornozelo é provavelmente com relação ao uso do parafuso supra-sindesmal. Discuti-se se o parafuso deve ser colocado ou não, se coloca-se um ou dois parafusos, a que altura da articulação tíbio-talar, envolvendo três ou quatro corticais;e, ainda, qual tamanho de parafuso. Uma vez colocado, existem ainda, as discussões em relação à sua retirada: deve-se ou não retirá-lo (quando?), permite-se o apoio antes da sua retirada (e quando?).
O estudo compara biomecanicamente os parafusos de aço inox de 3,5mm e de 4,5mm quanto a resistência à pronação e rotação externa de 12 pares de pernas de cadáveres. O estudo conclui que não há vantagem biomecânica no uso do parafuso de 4,5mm sobre o de 3,5mm para a fixação da sindesmose. Interessantemente, as falhas no grupo fixado com parafuso de 3,5mm ( em número de 5 espécimes) ocorreram por afrouxamento do parafuso, enquanto as falhas no grupo fixado com parafuso de 4,5mm (também em número de 5 espécimes) ocorreram por fratura da fíbula no local da fixação. O estudo também reforça que o uso de parafuso supra-sindesmal é mais do que uma preferência individual, mas que, hoje, temos indicações precisas para o seu uso: 1) fraturas da fíbula 3,5-4,5cm acima da articulação tíbio-talar associada à lesão do ligamento deltóide; e 2) demonstração intra-operatória de instabilidade da sindesmose, após fixação da fratura da fíbula e da tíbia (teste de Cotton positivo).
 

Boletim da SBMCP  *  ANO 6 /NÚMERO 21  *  2

Em substituição do Dr. James Nunley, que por motivo imperioso ficou impossibilitado de comparecer ao congresso da nossa especialidade, teremos como convidados estrangeiros, além dos Drs. Roger Mann e Mark Myerson, o Dr. Steven Haddad, professor da Northwestern University, em Illinois, Estados Unidos

Inscrições:

          > Secretaria do congresso - Top Eventos
          > Rua Conde de Lages, 44/sala 715 - Glória-RJ
          > Tels: (21) 232-2734/263-5160

Reservas no Club Med

          > Mac Viagens & Eventos
          > Tels: (21) 544-6996
             (11) 3159-4884
              0800 262-6401

Apesar disso, nas regiões mais remotas das montanhas da China, as mulheres continuaram a ter seus pés modelados até 1949, quando se instalou a Nova China.
Mas o que era realmente a modelagem dos pés? Em poucas palavras, era a tentativa de evitar que os pés crescessem (o objetivo final era obter pés de 10cm), ao mesmo tempo em que se procurava mudar sua forma segundo o modelo de cálice de um lírio. 
Em busca dessa "perfeição", as mães de crianças de 5 ou 6 anos de idade iniciavam o enfaixamento compressivo de seus pés, fletindo fortemente os pequenos dedos em direção à planta, ao mesmo tempo em que todo o antepé era comprimido em direção ao calcanhar. 
A cada sessão, as faixas de tecido eram apertadas, intensificando a modelagem e o sofrimento(!!!) obtidos na sessão anterior. Com o passar dos tempos, os artelhos laterais transformavam-se em pequenas estruturas ovóides, incrustadas nas plantas dos pés, onde surgiam, frequentemente, úlceras fétidas que vertiam pus e sangue. 
O hálux era mantido em sua posição original, funcionando como verdadeiro talo para o cálice floral que se formava. 
A prega surgida na planta do pé pela aproximação do antepé ao calcanhar tornava-se cada vez mais profunda, ao mesmo tempo em que o dorso do pé exibia, cada vez mais, uma corcova pronunciada. 
Muitas vezes, em virtude do exagero da compressão exercida pelas bandagens, havia necrose dos pequenos dedos e da pele circundante, que obrigava a longas sessões de limpeza, as quais mais se assemelhavam às mundialmente famosas sessões de tortura chinesa.

Entre os incontáveis fatos curiosos que envolvem os pés femininos, destaca-se o hábito cultivado na China de modelar os pés para que assumissem o formato da flor-de-lis. Os "lírios dourados" ou san tsun gin lian, obtidos às custas de dolorosas massagens, seguidas pelo enfaixamento repetido e consecutivo dos pés das meninas, revestem-se de encanto e magia, já que misturam um inquestionável conceito de beleza com posicionamento social e um estranho atrativo sexual.
Esse hábito curioso teve início na dinastia Song (960-1297), foi gradualmente se espalhando pelas classes sociais mais abastadas da China. 
Nos períodos Ming (1368-1644) e Ching (1644-1944), o costume de modelar os pés das meninas se espalhou pelas classes mais pobres de todo o império, até ser considerado "atitude fora-da-lei", em 1911, pela Revolução de Sun Yat-Se

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Os depoimentos de várias mulheres submetidas à modelagem dos pés recordam vividamente os terrores sofridos durante a mais bela fase de suas vidas, em que a pureza e a vivacidade infantis lhes eram roubadas, por suas próprias mães, em troca da possibilidade de obterem um bom casamento ou ascensão social da puberdade ou na maturidade ainda distantes.
Os historiadores e antropólogos que se interessaram pelo assunto referem haver grande controvérsia acerca do início desse hábito, que se prolongou por mais de um milênio e foi responsável pela deformação de milhões e milhões de mulheres na China. (Acredita-se que, ainda hoje, haja mais de 1 milhão de mulheres com os pés deformados por esse "processo"cultural!!!).
A teoria mais romântica sobre a origem deste costume dá conta de que o príncipe Li Yu se encantou com a beleza de uma bailarina que tinha pés como se fossem duas flores-de-lis. Sua beleza e sua graça eram tamanhas que o nobre se sentiu irremediavelmente apaixonado, tornando aquela bailarina sua concumbina favorita. A mesma linha de estudiosos refere que essa bailarina era portadora de pés tortos congênitos, e os enfaixamentos a que se submeteu na infância tiveram a pretensão de desentortar seus pés, permitindo sua utilização mais adequada. Ocorre que o método utilizado resultou em pés muito pequenos e no formato que lembrava os lírios do campo. As jovens submetidas a esse tipo de tortura recebiam, como presente de suas mães, lindos sapatos bordados em seda, que compunham, com os pés, os adereços mais importantes de uma esposa valiosa e desejada. 
Teorias mais recentes atribuem o hábito milenar ao desejo masculino de dominar suas mulheres, tornando-as inaptas para 

para correr e mesmo andar grandes distâncias. Com os pés deformados desta maneira, as mulheres permaneciam quase enclausuradas em suas casas, dependendo sempre de serviçais para realizar as mais simples tarefas. A ascendência sociocultural masculina era enfatizada até nos ensinamentos de Confúcio, e a modelagem dos pés era, efetivamente, uma forma de limitar a ação das mulheres. 
A marcha dolorosa e dificultosa das mulheres portadoras de pés modelados produzia ainda um efeito adicional resultante da contratura das musculaturas do quadril, das nádegas e do assoalho pélvico.

No Havaí em São Francisco, nos Estados Unidos, onde se encistaram verdadeiras "cidades chinesas", também foram encontradas meninas e mulheres com os pés modelados. 
A foto que vemos ao lado foi obtida de uma criança em São Francisco, no final do século XIX.  
Apesar do horror que nos assoma ao nos inteirarmos desse assunto, é importante analisar os fatos sob o prisma do relativismo cultural. Evitar o julgamento individual pode nos auxiliar a entender o por que os chineses praticaram, por tanto tempo, a modelagem dos pés das meninas.
A sociedade em que vivemos ainda valoriza - numa espécie de atavismo - mulheres que possuem pés pequenos. 
Nossos padrões culturais não permitiriam o enfaixamento do pés de crianças, mas não há manifestações quando se demonstra que a maioria das mulheres escolhe mal seus calçados, procurando, através da utilização de um ou dois números abaixo do adequado, exibir pés menores do que aqueles que possui (não se pode afirmar que seja hábito desprovido de dor e sofrimento, do qual ainda resultam, em nossos dias, deformidades e mutilações importantes!!!). 
No que diz respeito aos calçados femininos, o último e menos importante fator determinante na escolha é a saúde.
Se nos permitirmos uma análise mais ampla, o que poderá ser dito acerca da disseminação atual dos hábitos de tatuagem e piercing corporais? Mais ainda, qual será nossa imagem quando for analisada, dentro de uns mil anos, as atuais febre de implantes de silicone, euforia de lipoesculturas e orgia de plásticas faciais? 
Barbarismo? Não, apenas relativismo cultural. 

Caio Nery
Vice-presidente da SBMCP  

Desse fenônemo resultavam prazeres inenarráveis para os homens que as possuíssem.
O hábito de modelar os pés das mulheres não se restringiu aos limites territoriais da China, tendo se espalhado por todos os cantos do mundo para onde os chineses emigraram em grande número. 

As principais causas da artrose associadas a graves deformidades de retropé (articulações do tornozelo e subtalar) são: sequelas pós-traumáticas, necrose avascular do corpo do tálus, artrite reumatóide, artropatia neuropática (neuroartropatia de Charcot). A haste intramedular bloqueada pode ser empregada na fixação de artrodese tibiotalocalcânea em pacientes portadores de deformidades graves do retropé acompanhadas de artrose, dor intratável e osteoporose.
Devido à evolução natural da doença e ao uso concomitante de corticóides, os pacientes portadores deartrite reumatóide desenvolvem osteoporose, o que também ocorre com pacientes portadores de sequela de fratura de tálus associada a necrose do corpo. Nestes casos, a fixação óssea das artrodeses do pé utilizando métodos tradicionais de osteossíntese é difícil de ser obtida. 
Os pacientes portadores de diabetes mellitus e hanseníase desenvolvem neuropatia periférica e, em consequência, ocorre déficit da sensibilidade protetora e da propriocepção. Os traumatismos repetitivos ou a ocorência de lesão osteoarticular aguda na presença da neuropatia periférica podem desencadear o desenvolvimento da artropatia de Charcot, com consequente destruição osteoarticular e deformação progressiva do pé e do tornozelo. Este mesmo fenômeno pode ocorrer em pacientes portadores de lesões nervosas centrais, como mielodisplasia, e nas doenças desmielinizantes progressivas. 
A artrodese tibiotalocalcânea, utilizando a fixação interna com haste intramedular bloqueada como procedimento para tentar salvar o membro, constitui-se numa alternativa, à amputação, em especial nos casos onde a neutoartropatia de Charcot encontra-se em estágios avançados e existe deformidade grave que interfere no apoio do pé.
O material empregado para fixação da artrodese consiste numa haste metálica de aço inoxidável cujo diâmetro externo é de 10mm. O comprimento varia de 16-20cm. A hastepossui dois orifícios proximais e dois distais, para permitir o bloqueio que se faz com parafusos para osso cortical de 4,5cm de diâmetro, introduzidos transversalmente para fixar o calcâneo e a tíbia distal. 
Utilizamos anestesia espinhal ou geral. 
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com um coxim no quadril do membro a ser operado. Empregamos dupla via de acesso: uma medial, de aproximadamente 5cm de extensão, para a osteotomia e a remoção do maléolo medial; e outra lateral ampla em L, retromaleolar, com 

extensão de aproximadamente 20cm. A fíbula distal é ressecada 5cm proximal à articulação do tornozelo.
Luxamos o tornozelo para medial, permitindo uma ampla exposição das articulações do tornozelo e subtalar. Em seguida realizamos a cruentização das superfícies articulares do tornozelo e subtalar e alinhamos o pé com a perna. Por meio de uma incisão plantar longitudinal de aproximadamente 3cm, passamos um fio-guia através do calcâneo e do tálus, em direção ao canal medular da tíbia distal. Posicionamos o pé com 5 graus de valgo, neutro em relação à flexão plantar, e 5 a 10 graus de rotação externa. Introduzimos o fio-guia sob controle do intensificador de imagem e, em seguida, com uma fresa de 10mm de diâmetro, criamos um canal dentro do calcâneo, do tálus e da metáfise da tíbia. Introduzimos, então, a haste intramedular de maneira retrógada. O bloqueio na rotação do pé é realizado por meio de dois parafusos para osso cortical introduzidos transversalmente, transfixando a haste e a tíbia distal, e outros dois parafusos que transfixam a haste e o calcâneo, ambos introduzidos de lateral para medial, sob orientação de um guia externo e controle do intensificador de imagem. A porção ressecada da fíbula distal é moída e utilizada como enxerto ósseo. A ferida é, então, suturada por planos, sob drenagem aspirativa. Imobilizamos o membro operado com tala gessada suropodálica e, após duas semanas, retiramos os pontos e confeccionamos aparelho gessado suropodálico que é mantido por seis semanas. Após este período trocamos o aparelho gessado e permitimos a carga com uma sandália para gesso durante as seis semanas seguintes. Nos casos de neuroartropatia de Charcot, a imobilização é mais prolongada. Os pcaientes permanecem 12 semanas sem carga, e, nas 12 semanas seguintes, é permitido o apoio. 
A técnica que utiliza a haste intramedular bloqueada para artrodese tibiotalocalcânea não é simples e pode ser indicada como procedimento de salvamento em pés grosseiramente deformados. Possibilita fixação bastante rígida, proporcionando o início precoce de apoio, permite a correção de deformidades graves e evita cirurgia adicional para retirada de enxerto, pois a própria fíbula é empregada como enxerto. 
Essa técnica exige apurada precisão e instrumental próprio, experiência do cirurgião de pé e tornozelo, e somente deve ser utilizada quandoambas as articulações (do tornozelo e subtalar) estão acometidas e necessitam ser submetidas a artrodese. 

  Kelly Cristina Stéfani
   Membro Titular da SBMCP 

Junho           13 a 16                     
12º Congresso Sulbrasileiro de Ortopedia
e Traumatologia
Gramado-RS
www.ortopediars.com.br

Julho               19 a 21                     
San Diego (EUA)
AOFAS Summer Meeting

Novembro                     15 a 17                
Congresso de Pé e Tornozelo,
combinado Espanha/ EUA
Madri, Espanha

Boletim da SBMCP  ANO 6 /NÚMERO 21  8

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