As dificuldades no âmbito da saúde têm nos
colocado, com frequência. diante de fraturas/luxações do tornozelo
"envelhecidas", quando não viciosamente consolidadas. E, muitas vezes ficamos
frente ao dilema: artrodese? reconstrução? A artrodese tibiotársica pode ser a única
alternativa nos casos de artrose, com dor e incapacidade, pacientes com rigidez articular
instalada ou naqueles em que a reconstrução da pinça tíbio-fibular se mostra de todo
impossível. mas esta solução não é biomecanicamente ideal.
A presença de desvios, ainda que mínimos, do talus restringem a área de contato
tíbio/talar, com o aumento concomitantemente da pressão superficial, o que proporciona o
desenvolvimento de alterações degenerativas. Willeneger e Breitenfelder constataram que
todos os casos com redução inadequada desenvolveram sinais de artrose dezoito meses
após o acidente. Desta forma, a restauração da normalidade anatômica deve ser
tenazmente perseguida. Nos casos de fraturas maleolares em consolidação
("envelhecidas") a reconstrução é facilitada após a retirada cuidadosa do
calo fraturário. Nos pacientes com fraturas já viciosamente consolidadas a
reconstrução exigirá osteotomias que devem ser planejadas no pré-operatório.
O tratamento de reconstrução nas fraturas viciosamente consolidadas do tornozelo tem
sido pouco enfatizadas na literatura. Yablon, em 1989, publicou uma série de 26 pacientes
com consolidação viciosa do maléolo lateral. Este autor chama atenção para a
"consolidação viciosa oculta", que representou a maioria de seus casos.
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Nela o talus é mantido em posição anatômica, sob
a tíbia e a consolidação vicosa é suspeitada através de leve irregularidade no
maléolo fibular.
Os pacientes com consolidação viciosa oculta do maléolo lateral apresentam-se com dor
(mal localizada e que tende a se agravar com o passar do dia), edema (que surge após
alguns meses de o tornozelo tornar-se sintomático), dificuldade para subir e descer
escadas e para caminhar em terreno irregular. Muitos pacientes queixam-se de limitação
dos movimentos do tornozelo e incapacidade para o apoio monopodálico na ponta do pé. O
estudo radiográfico comparativo pode favorecer o diagnóstico. Algumas vezes pode ser
necessária a tomografia computadorizada, que no plano axial, demonstrará alargamento da
tíbia-fibular distal, indicando encurtamento da fíbula e rotação externa do maléolo
lateral.
Nos casos de consolidação viciosa oculta será necessária a osteotomia da fíbula com
correção do encurtamento e rotação externa do maléolo lateral. Nos casos de
consolidação viciosa explícita do maléolo lateral, quando o talus encontra-se desviado
lateralmente, além da osteotomia maleolar, será necessário excisar todo o tecido
fibroso entre o talus e o maléolo tibial, sem o que fica difícil o reposicionamento
anatômico do talus.
A reconstrução cirúrgica nas fraturas viciosamente consolidadas do tornozelo deve ser a
opção preferencial, sempre que se perdeu a oportunidade ímpar do tratamento da lesão
aguda.
Sergio Vianna |
