Boletim 01 da SBMCP

Ano I Número 1 Outubro de 1994
BOLETIM


Editorial		Resenha Científica
	É com muita satisfação que esta Diretoria inaugura o tão proclamado *Boletim!* Os compromissos a curto prazo se referem a assiduidade trimestral e ao exercicío de uma tribuna científica e cultural ao alcance de todos os membros S.B.P.. E como sonhar não pesa, esperamos ser esta a semente da futura Revista Brasileira de Afecções do Pé. O Boletim pertence e será confeccionado por todos quantos desejarem contribuir para as diferentes seções. Desta forma as sugestões serão bem-vindas e necessárias. A composição dessa primeira publicação é provisória, podendo ser mantida, alterada ou eliminada, segundo a receptividade. Ficam portanto, reservadas à "Seção Livre" as críticas que serão a base de pesquisas para a formação do *Boletim* definitivo. Sabemos das limitações e não temos o escopo da excelência; entretanto, os desacertos serão motivos de revisão até que se cumpra a finalidade primordial de reunir e integrar os membros da Sociedade. *Leiam, divulguem e sobretudo participem!!*	Nos dias 22 a 24 de julho p.p., realizou-se o primeiro Curso Internacional de Medicina e Cirurgia do Pé, organizado pelo Grupo de Afecções do Pé , do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, tendo como convidado estrangeiro o Dr. Vicent J. Turco. À parte da grande estima recíproca, o Dr. Turco, teve sua participação pontuada por duas conferências de alto nível. O primeiro tema foi sobre o pé equino-varo-aduto atípico. Resumidamente, trata-se de uma forma clínica rara dessa anomalia congênita que tem características de evolução diferentes do P.T.C. idiaopático. Os pontos de reparo clínico para a identificação dessa atipia são principalmente, pregas cutâneas anomalas, em número e aspecto, no canto posteromedial do retropé, a associação com o pé calcâneo-valgo contralateral, a redutibilidade do varo e aduto sendo o equinismo fixo, alta insidência de diabetes gestacional. A hipercorreção é resultado habitual e tem as seguintes características: valgismo do retropé, planismo do pé, elevação do primeiro raio tendo como consequência o "joanete dorsal". Trata-se de deformidade rígida. Propõe como solução artrodese trípla modelante após a maturidade.

	A segunda conferência versou sobre Técnica TEUFFER-PERES para reparação das roturas agudas do tendão de Aquilles. Este método utiliza o tendão do músculo fibular curto como reforço. As vias de acesso são a longitudinal na região paraqiliana lateral na altura da lesão do tendão e da face lateral, do pé, correspondente à inserção do tendão do músculo fibular curto, na base do quinto metatarsial. este tendão é liberado e tracionado através da incisão proximal. Pocede-se à preparação dos cotos do tendão de Achilles pela ressecção das fibras esgarçadas. Mantém-se o pé na posição neutra e faz-se a passagem do tendão fibular curto no segmento distal, perfurando-se um túnel intratardíneo, do lado lateral para o medial. A seguir, fixa-se sob tensão, o tendão fibular curto, nicialmente no segmento proximal-lateral, distal-lateral			e no proximal-medial dos cotos do tendão de Achilles.A imobilização é feita com bota gessada em 90 graus e a marcha é permitida em 15 dias. Apresentou 70 pacientes operados com esta técnica, não tendo nenhuma nova rotura e a pesquisa dinamométrica não evidenciou perdas maiores que 20% da força inversora, o que não ocasiona instabilidade do tornozelo. Aponta como vantagens a simplicidade, a segurança, o conforto da imobilização curta, a permissão do apoio precoce e o menor tempo de convalescência. Participou também dos simposios e das aulas como comentador e crítico e finalmente frequentou o ambulatório onde demonstrou, além do seu profundo conhcimento e da capacidade profissional, a formação de um médico por excelência que o qualifica como um dos maiores expoentes da cirurgia do pé.

	SUGESTÕES DE LEITURA

	HUTCHINSON III, F. & HUEBNUR. M.K.- Treatment of os calcis fractures by reduction and internal fixation. Foot Ankle 15:225-232, 1994 Os autores apresentam 47 fraturas intra articulares do calcâneo tratadas com redução aberta de fixação interna, utilizando a tomografia computadorizada para avaliar a fratura e planejar o tratamento operatório. A avaliação após um ano mostrou 76,6% de resultados satisfatórios.O grau de cominuição, a bilateralidade, o envolvimento da articulaçãocalcâneo - cuboídea, a idade e o ângulo de Bohler não são correlacionados com o resultado final.			FUKUHARA K. SCHOLLMEIER G. & UHTHOFF, H. K. - The pathogenisis of club - foot. J. Bone Jt. Surg. 76-B: 450-457, 1944. Os autores estudam 27 pés normais e 16 pés equinovaros congênitos em fetos humanos no segundo trimestre de gestação, abortados espontâneamente. Mediram o ligamento mola, e o ângulo de inclinação do tálus. Avaliaram as características celulares e a imunohistoquímica. Os achados sugerem que as sedes das primeiras alterações patológicas são os ligamentos mediais do tornozelo com suas células e fibras colágenas perdendo a orientação espacial e resultando encurtados.

	MINHA CONDUTA PÉ TORTO CONGÊNITO INVETERADO-ASTRAGALECTOMIA

	Nos casos de pés equinos varos congênitos inveterados, ou seja aqueles que nunca receberam qulaquer tipo de tratamento, os pacientes atingem idade adulta com suas deformidades agravadas por outras deformidades que se somam às primitivas. São alterações patológicas que dizem respeito à pele, subcutâneo, fasciais, ligamentos, cápsulas, articulações e ossos, incluindo os elementos do feixe vasculonervoso medial, que se tornam relativamente curtos e que, por sua natureza, não são passíveis de distensão maior. Nestes casos, a astragalectomia é a operação de salvação: a exérese do astrágalo torna possível a correção do pé torto inveterado, sem risco de lesão do feixe. A tática cirúrgica consiste em se realizar num só			tempo o alongamento amplo das partes moles mediais, segundo a técnica de CODIVILLA e a retirada do astrálago pela via medial, associada a uma via lateral. Em alguns casos, para se corrigir o aduto e o varo do pé torna-se necessário a ressecção da parte anterior do calcâneo ou posterior do cubóide ou de ambas, com fixação da néo-articulação com fio de KIRSCHNER. A articulação talo-calcaneana que se produziu é fixada durante quatro semanas através do fio de STEINMANN, que é retirado quando se inicia a marcha como apoio. O tempo total de imobilização é de dois meses. os resultados funcionais são satisfatórios e grandes os benefícios proporcionados aos pacientes. MÂNLIO NAPOLI

O METATARSO VARO CONGÊNITO

O metatarso varo congênito nao é uma deformidade grave porém, porém traz problemas estéticos e para o uso de calçados. É mais comum na prática privada do que nos serviços ambulatoriais de grande porte, sendo frequente o diagnóstico por volta do terceiro ou quarto mês de idade podendo no entanto, se evidenciar desde o nascimento. A radiografia ântero-posterior deve sempre ser feita no momento da suspeita clínica porque auxilia no diagnóstico e gradua a deformidade. Ela mostra o desvio para a linha média de todos os metatarsianos e o encurvamento da base da diáfise dos metatarsianos centrais. O talo e o calcâneo se apresentam em posição normal ou com seus eixos	mais divergentes, quando o valgismo do retropé é acentuado. O ângulo calcâneo - quarto metatarsiano é útil tanto para graduar a deformidade inicial como para o seguimento do tratamento. É de fácil memorização e pouco sensível aos êrros de posicionamento no momento do exame. KITE em 1950 sistematizou o modo de tratar, usando gessos e cunha de modo semelhante a que vinha usando para o tratamento do pé torto congênito equino varo. A técnica é simples e a resposta é boa. se a correção não for completa, uma deformidade residual não compromete o resultado funcional. Isso, no entanto não é motivo para que a deformidade seja desprezada.	O método consiste na confecção de uma botinha de gesso com o pé em discreto equinismo. Um dia após é feita uma cunha lateral. O processo é repetido semanalmente. O primeiro e nos últimos gessos não fazemos cunha. Finalizamos o tratamento com um ou dois gessos de manutenção, sendo que o tempo para a correção é no mínimo de três meses. É um tratamento eficaz, pois o ângulo calcâneo - quarto metatarsiano sofre forte redução, coincidindo com o aspecto clínico dos pés. O valor ideal que se deve obter para esse ângulo é de zero grau. SÉRGIO BRUSCHINI

INSUFICIÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR

O diagnóstico desta patologia vem sendo feito com mais frequência recentemente porque se está procurando e pensando nela. Clinicamente manifesta-se pela perda progressiva do arco longitudinal medial e consequentemente o aumento do valgismo do retropé pela perda da função do inversor mais potente do pé, que é o tibial posterior. esse quadro se inicia e progride lentamente, levando ao que se chama pé plano progressivo:"adquirido"do adulto. Entre as várias causas, as degerativas sào as mais frequentes. Existem as vários graus de comprometimento do tendão, com consequentes repercussões clínicas, desde uma simples sinovite até as rupturas completas que, se não tratadas, podem levar às lesões degenerativas articulares. O diagnóstico é eminentemente clínico, embora possa ser corrobado pelo ultra-som ou pela ressonância nuclear magnética.	A queixa principal do paciente acima de 50 anos é a dor que inicialmente se localiza no trajeto do tendão do tibial posterior e, posteriormente, por sobrecarga, na região lateral do retropé. Um dado importante do exame físico é a perda da varização do retropé, quando o paciente fica nas pontas dos pés. Feito o diagnóstico ou a suspeita, o tratamento deve ser instituido de imediato. Nos casos iniciais, o tratamento fica reservado aos antiinflamatórios não hormonais, ao tratamento fisioterápico e ao suporte do arco plantar. Se não houver melhora, ou ao contrário, piorarem os sintomas e a deformidade, o tratamento cirúrgico deve ser instituído e a técnica cirurgica vai depender dos achados operatórios: 1) Se houver desinserção do tendão, fazemos a secção e a transferência do tendão do flexor longo dos dedos para o navicular com tensão	máxima e inversão máxima do pé e suturamos ainda o coto proximal do tibial posterior no tendão flexor longo dos dedos. 2) Quando há ruptura no trajeto do tendão, no espaço retromaleolar, fazemos a ressecção dos cotos e suturamos látero-lateralmente no tendão flexor longo dos dedos, mantendo o pé em inversão máxima. 3) Na ruptura longitudinal sem solução de continuidade do tendão, fazemos a ressecção do tecido necrosado, com cortes longitudinais e fechamos com sutura, no intuito de mantermos a integridade e a funcionalidade do tendão. 4) Quando há sómente sinovite, fazemos o desbridamento e a sinovectomia. 5) Quando há degeneração articular e, conseq2uentemente, rigidez e limitação dos movimentos do retropé, indicamos a astrodese tríplice. OSNY SALOMÃO

O PÉ NA ARTE E LITERATURA OS PÉS

Dos nossos pés podemos dizer como dizemod de certos amigos, que a vida nos separou. E falar deles com a mesma mistura de saudade e remorso com que falamos de amizades perdidas. Viver é ir vendo nossas extremidades se separarem aos poucos. Acontece, na nossa relação com os pés, o inverso do que acontece na relação do mundo com a região antártica. Enquanto ahumanidade conhece cada vez melhor o seu polo sul, nossos pés se tornam, cada vez mais, regiões remotas e incompreensíveis e enquanto o aquecimento dos polos é um fato, nossos pés parecem ficar cada vez mais gelados. Só nos encontramos para as formalidades higiênicas, e assim mesmo com dificuldades. Qualquer contato mais íntimo tornou-se impossível. Frequentamos os mesmos lugares, continuamos ligados, inclusive sentimentalmente, mas é como se vivessemos em mundos à parte, com culturas diferentes. Temos outros interesses. Um reencontro hoje, resultaria em	embaraço de parte à parte. Ainda são eles que nos trazem de pé, mas nosso relacionamento se restringe a esta exigencia estrutural. Eles lá e nós aqui. E houve um tempo em que éramos tão próximos.. Quando umvelho olha para uma criança num berço não inveja sua inocência. Certamente a experiência é melhor que esta patetice primeva de quem não sabe nem quer saber. Não ter vivido nada, e certa forma, é igual a já ter vivido tudo, com a desvantagem de não ter memórias. O velho também não inveja as regalias do bebe, pois ele também as tem e parecidas. A única coisa que inveja é a sua capacidade de morder o dedão do próprio pé. As vezes só o que distingue o bebe do velho é isto - mas isso é tudo. Longe dos pés, podemos pensar neles com alguma isenção, sem envolvimento emocional. E a verdade é que nunca os entendemos muito bem. Não comentávamos nada, na época, para não comprometer nosso convívio	convívio - afinal, éramos amigos do berço - mas nunca aceitamos, por exemplo a existência de dedos nos pé, essas incômodas lembranças da nossa ascência símia. Ainda mais com unhas. Como se a evolução da nossa espécie só tivesse chegado até os tornozelos. Não lhe negamos cuidado e agasalho, mas sempre os olhamso, por assim dizer de cima, com a mesma superioridade com que o Primeiro Mundo olha o Sul. Nunca um homem está tão longe de seus pés como num caixão. Mas é quando o processo acaba e o homem chega ao seu comprimento definitivo. O fim do afastamento pode ser o começo de uma reaproximação. Ele lá e nós lá também. Enfim, era o pensamento que eu queria deixar com você neste domingo. Obrigado. VERISSIMO (transcrita da "Revista de Domingo", do Jornal do Brasil de 10/07/94 e enviada pelo colega Prof. Luiz Leão)

	CALENDÁRIO O PÉ EM ESTUDO Próximos Cursos, Congressos e Jornadas no Brasil e no Exterior

	1 - Congresso XXV Aniversário da Sociedade Argentina de Medicina e Cirurgia do Pé - I Congresso Latino Americano e III Curso Internacional de Medicina e Cirurgia do Pé (CIP) 15 a 18 de setembro de 1994 Buenos Aires - Argentina 2 - V Curso de Ortopedia e Traumatologia na Infância e na Adolescência, patrocinado pela Sociedade Italiana de Traumatologia e Ortopedia Pediátrica 7 a 9 de outubro de 1994 Treviso - Itália 3 - Dia da especialidade do Pé, durante o XXIX Congresso da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia 12 de outubro de 1994 Salvador - Bahia 4 - VII Curso Intensivo de Pé e Tornozelo patrocinado pela			American Academy os Orthopedic Surgeons 2 a 5 de novembro de 1994 Chicago - USA 5 - Congresso Austríaco - germânico de Cirurgia do Pé. Temas principais: lesões tendinosos e metatarsalgia 11 a 18 de fevereiro de 1995 St. Johann ( Tirol) - Áustria 6 - Dia da Especialidade do Pé, durante o Congresso da American Academy of Orthopaedic Surgeons fevereiro de 1995 Orlando - Flórida - USA 7 - VII Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé 20 a 24 de outubro de 19995 Salvador - Bahia